გულისრევა და ღებინება ბავშვებში

თარგმანი ნანო შვანგირაძე, MD

Carlo Di Lorenzo, MD Section Editor: B UK Li, MD Deputy Editor:Alison G Hoppin, MD

ლიტერატურის მიმოხილვა განახლდა: იანვარი 2020. | სტატია განახლებულია აპრილი 01, 2019.

შესავალი — გულისრევა და ღებინება არის ხშირად გამოვლინებადი სიმპტომი მრავალი დაავადების  დროს და მერყეობს საშუალო სიმძიმის, თვითლიმიტირებადი დაავადებიდან, მძიმე სიცოცხლისთვის საშიშ მდგომარეობამდე.

გულისრევას შესაძლებელია თან ახლდეს ღებინება,   ან გამოხატული იყოს მის გარეშე.  ღებინება შესაძლებელია წინ უძღვოდეს გულისრევას, მაგ. პაციენტებში რომელთაც აქვთ თავის ტვინში წამონაქმნი ან მაღალი ინტრაკრანიალური წნევა (ICP).  ასევე, ზოგიერთმა მედიკამენტმა შეიძლება გამოიწვიოს გულისრევა ღებინების გარეშე, ან პირიქით.

ღებინება და გულისრევის მიზეზი შესაძლებელია იყოს სხვადასხვა ორგანოების პათოლოგიები (მაგალითად: გასტროიტესტინალური ტრაქტი, ნერვულის სისტემა, თირკმლის დაავადებები და ფსიქიკური დარღვევები).

მცირეწლოვანი ბავშვები ვერ ახერხებენ აღწერონ გულისრევა, რაც ართულებს დაავადებების დიაგნოსტირებას.  ძალიან მნიშვნელოვანია ანამნეზის სწორად შეკრება, მხედველობაში უნდა იქნეს მიღებული სხვა კლინიკური გამოვლინებები, სპეციფიური დაავადებების არსებობა პაციენტის ახლო ნათესავებთან  და აღნიშნული დაავდების სიხშირე შესაბამის ასაკობივ ჯგუფებში.  ფრიად მნიშვნელოვანია დროულად მოხდეს ისეთი დაავადებების ამოცნობა რომელიც პოტენციურად სიცოცხლისთვის საშიშია და მოითხოვს დაუყოვნებლივ ჩარევას. მაგალითად ნაწლავის ობსტრუქცია, მაღალი ინტრაკრანიული ჰიპერტენზია, და აშ.

აქ მოცემულია დაავადების ნიეროფიზიოლოგია, დიფერენციალური დიაგნოსტიკა და ზოგადი მიდგომები ღებინების და გულისრევის დროს ბავშვთა ასაკში. ინდივიდუალური მიდგომები კონკრეტული დაავადების დროს  და   ასევე სხვადასხვა გასტროენტეროლოგიური დაავადებები განიხილება ცალკე.

განმარტება:

  • ღებინება– რთული რეფლექსური აქტი, რომლის დროს, ძლიერი იმპულსით, კუჭის შიგთავსი საყლაპავიდან ზევით- პირის ღრუში და/ან ცხვირის ღრუში ამოიტყორცნება. რაც საყლაპავის ქვედა ნაწილებში გაძლეირებული პერისტალტიკის, ზედა ნაწილებისა და საყლაპავის მოდუნების, დიაფრაგმისა და მუცლის კუნთების ერთდროული შეკუმშვის შედეგია. ნაღებინები მასა უხშირესად ყვითელი ფერის არის. რისი მიზეზიც მცირე რაოდენობით მასში ნაღვლის შემცველობაა. ღებინება ითვლება ნაღვლოვან ღებინებად თუ ის მწვანე ან მკვეთრი ყვითელი ფერის არის, რაც მასში დიდი რაოდენობით ნაღვლის შემცველობაზე მიუთითებს. ნაღვლოვანი ღებინება ხშირად ასოცირდება ნაწლავურ ობსტრუქციასთან, აღნიშნული ნოზოლოგია აღწერილია ქვემოთ.
  • გულისრევა -კუჭსა და ხახაში გაჩენილი საკმაოდ უსიამოვნო შეგრძნებაა, რომელსაც შეიძლება მოსდევდეს ღებინება ან სახეზე იყოს მის გარეშეც. შესაძლებელია ასოცირებული იყოს სალივაციის, გულისცემის და სუნთქვის სიხშირის ცვლილებასთან, [1].

ასევე შესაძლებელია რეფლექსი იყოს რეტროგრადულიც და სითხე მოხვდეს ორმეტგოჯა ნაწლავიდან ანტრუმში.

ტერმინები: რეგურგიტაცია, ანორექსია სიტოფობია,  განმარტებულია აქ: (ცხრილი 1).

ღებინება რთული რეფლექსური აქტი, რომლის დროს, ძლიერი იმპულსით, კუჭის შიგთავსი საყლაპავიდან ზევით- პირის ღრუში და/ან ცხვირის ღრუში ამოიტყორცნება.
გულსირევა კუჭსა და ხახაში გაჩენილი საკმაოდ უსიამოვნო შეგრძნება
რეგურგიტაცია კუჭის შემცველობის მოულოდნელი  უკუდინება საყლაპავი მილისაკენ
ანორექსია კვებითი აშლილობა, რომელიც აღწერს კვების დარღვევას, რომლის დროსაც ადამიანი წონაში მნიშვნელოვნად იკლებს, მაგრამ თავის თავს მსუქნად თვლის და ცდილობს წონაში დაკლებას
სიტოფობია საკვების მიღების შიში
სიმაძღრე მაძღრობის მდგომარეობა, მაძღრადყოფნა.
შადრევანისებური ღებინება
ამოქაფება კუჭიდან ამოისროლება საკვები პირის ღრუში

ღებინების ფიზიოლოგია-  ღებინება შეიძლება იყოს სასარგებლო რადგან ხდება პოტენციურად საშიში ტოქსინის მოცილება. ღებინება და გულისრევა შესაძლოა იყოს განპირობებული თავად ამ ტოქსინის ზემოქმედების შედეგად. [2].

ღებინება შესაძლოა გააქტიურდეს სხვადასხვა გზით. ყველაზე ხშირად   ინდუცირებულია ვაგალური რეფლექსით, ღებინების ცენტრის გააქტივებით, ვესტიბულური სისტემით, და ამიგდალას გაღიზიანებით. [1].

არსებობსს 5 პერიფერიული ნეიროტრანსმიტერული რეცეპტორი რომელიც აშუალებს ღებინებას:

მუსკარინი(M1),

დოფამინი (D2),

ჰისტამინი (H1),

სეროტონინი (5 -ჰიდროქსიტრიფტამინი [5-HT3] ) და

სუბსტანცია  P,  (ნეიროკინინ 1)

  • ვაგალური გზა- აბდომინალური ვაგალური ეფექტი ხასიათდება ღებინებით. ეს გზები შეიძლება გააქტიურდეს მექანიკური ან ქიმიური ზემოქმედების შედეგად. მაგალითად ამ გზის გააქტიურების მიზეზი შეიძლება იყოს საკვებისმიერი ინტოქსიკაცია, ლორწოვანის გაღიზიანება, ციტოტოქსიური მედიკამენტები ან  რადიაცია [2]. ვაგალური აფერენტული გზის მნიშვნელოვანი საიტია 5-HT3 – ის გააქტიურება, აღნიშნული რეცეპტორის ანტაგონისტები გამოიყენება როოგორც ანტიმიმეტური საშუალება[1].
  • Area postrema (მიმდებარე არე)–ურდულის როსტრალურად IV პარკუჭის ორივე მხარეს აღინიშნება პატარა მომრგვალებული შემაღლება- მიმდებარე არე, იგი შეიცავს ასტრობლასტების მსგავს უჯრედებს, არტერიოლებს, სინუსოიდებს და გარკვეული რაოდენობით აპოლარულ და უნიპოლარულ ნეირონებს. მიმდებარე არე სპეციალიზებული ეპენდიმური რეგიონებიდან ერთ-ერთია, რომელიც ჰეატო-ენცეფალური ბარიერის გარეთ მდებარეობს. მიმდებარე არე წარმოადგენს ემეტურ (ღებინების) ქემრეცეპტორს.  იგი წოდებულია „ქემორეცეპტორების ტრიგერ ზონად“. მნიშვნელოვანი საიტია  M1, D2, 5-HT3 ნეიროკინინ 1 (NK1)-რეცეპტორებისთვის. რომელთაგან თითოეული გაშვები მედიატორია ღებინების დროს.
  • ვესტიბულური სისტემა – ვესტიბულური სისტემა ახდენს ღებინების პროვოცირებას მოძრაობის დროს. ეს რეაქცია ხშირად გამწვავდება, როდესაც ვესტიბულური წონასწორობა დისონანსშია ვიზუალურ შეგრძნებებთან [2]. გაღიზიანებამ ან ლაბირინთის ანთებამ შეიძლება მოხდინოს ღებინების პროვოცირება.ამ რეაქციაში თამაშობს დიდ როლს ვესტიბულურ  ბირთვში არსებული  H1 რეცეპტორები .
  • ნუშისებრი სხეული- ნუშიდან ცერებრული კორტექსის რეგიონებისკენ მიმავალი მრავალრიცხოვანი პროექციები ცხადყოფს რომ აღნიშნული კომპლექსი, მნიშვნელოვან როლს ასრულებს  უმაღლესი კოგნიტური და მოტივაციური ფუნქცების რეალიზაციაში. გარდა ამისა ამიგდალა იღებს ყნოსვით იმპულსებს და გზავნის ჰიპოთალმუსში. ნუშისებრი სხელის გაღიზიანებამ შესაძლებელია გამოიწვიოს გულისრევა.

მიდგომები და მარვა- პაციენტები რომელთაც აღენიშნება ღებინება, რომელიც განვითარებულია რამოდენიმე საათის ან რამოდენიმე დღის მანძილზე მომართავენ გადაუდბელი დახმარების განყოფილებას, ხოლო პაციენტები ქრონიკული სიმპტომებით, ძირითადად იმართებიან ამბულატორიულად.

გდაუდებელი დახმარების დეპარტამენტის  ექიმებმა სწრაფად უნდა გამორიცხონ სიცოცხლისათვის საშიში ისეთი დარღვევები, როგორიცაა ნაწლავის ობსტრუქცია, დიაბეტური კეტოაციდოზი, თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა, ტოქსინების ზემოქმედება ან გაზრდილი ინტრაკრანიალური წნევა (ICP) (ცხრილი 2).

პაცინტებთან ღებინებით  და გულისრევით,  ორივე შემხვევაში, ჰოსპიტალური და არაჰოსპიტალური მართვის დროს უნდა განხორციელდეს სამი ნაბიჯი:

  • ეტიოლოგიის ძიების დროს უნდა მოხდეს ბვშვი ასაკის გათვალისწინება და განისაზღვროს ღებინება და გულისრევა არის მწვავე, ქრონიკული თუ პერიოდული.
  • სწრაფად უნდა შეფასდეს ღებინების და გულირევის გართულებები (მაგ: დეჰიდრატაციის დონე, ჰიპოკალემია და მეტაბოლური ალკალოზი,) და სწრაფადვე მოხდეს მისი კორეგირება.
  • უნდა იქნეს წარმოებული ეტიოლოგიური მკურნალობა შესაბამი მდგომარეობებში. (მაგ. ქირურგიული ჩარევა ნაწლავის ობსტრუქციის დროს, დიეტა საკვებისმიერი აუტანლობის დროს. სხვა შემთხვევაში მკურნალობა სიმპტომური ხასიათის მატარებელია.

(ცხრილი 2).

ნეონატები

1.    ფიზიოლოგიური რეფლუქსი ან GERD*

2.    რძის პოდუქტების აუტანლობა ან ალერგია (მაგ, რძის პრტეინით ინდუცუირებული ენტერიტი.)

3.    პილოროსტენოზი

4.    ნეკროზული ენტეროკოლიტი

5.    მალროტაცია

6.    თანდაყოლილი დაავადებები: ატრეზია ან სტეოზი

7.    გასტორეონტერიტი

8.    ჰიპრშპრუნის დაავადება

9.    მეტაბოოლიზმის დარღვევები (გალაქტოზემია,, ურეაზას ციკლის დარღვევები,  ორგანული აციდემია)

10.   კვების აუტანლობა ( შესაძლეებლია ასოცირდებოდეს შემდეგ მდგომარეობებთან: გულის დაავადებები, პულმონალური დაავდებები, ნეირომოტორული დაავდებები)

11.   თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა

12.   ჰეპატობილიარული დაავადებები

13.    მედიკმენტებიის ეფექტი (ძალადობრივი)

ახალშობილები

1.    ფიზიოლოგიური რეფლუქსი ან GERD*

2.    გასტროენტერიტი

3.    რძის პოდუქტების აუტანლობა ან ალერგია (მაგ, რძის პრტეინით ინდუცუირებული ენტერიტი.

4.    ობსტრუქცა (მაგალითად მალროტაცია, ჰირშპრუნგის დაავადება,, პილოროსტენოზი)

5.    მეტაბოოლიზმის დარღვევები (გალაქტზემია, ურეაზას ციკლის დარღვევები,  ორგანული აციდმია)

6.    ახალშობილთა რუმინაცია

7.    შუა ყურის ანთება

8.    საშრდე გზების ინფექცია

9.    ტოქსიური ზემოქმედება

10.   მაღალი ინტრაკრანიული წნევა (სუბდურული ჰემატომა, ჰიდროცეფალია)

11.   თირკმლის დაავადებები (ობსტრუქციული უროპათია, თირკმლის უკმარისობა.

12.   პანკრეატიტი

13.   ირკმელზედ ჯირკვლის კრიზი

14.   მედიკამენტოზური  ზემოქმედება (ძალადობრივი)

 

  ბვშვთა ასაკი

1.    გსტოროენტერიტი

2.    სტრეპტოკოკული ფარინგიტი

3.    ხველსასთან ასოცირებული (ასთმა, ინფექცია, უცხო სხეული)

4.    ფუნქციური დისპეპსია

5.    გასტროზოფაგური რეფლუქს

6.    პეპტიური წყლული

7.    ციკლური ღებინება

8.    მაღალი ინტრაკრანიული წნევა ( სიმსივნე, ჰიდრცეფალია, სუბდურული ჰემატო განპირობეული ბაშვზე ძალადობით)

9.    შუა ყურის ანთება

10.   ტოქსნების ზემოქმედბა

11.   დიაბეტური კეტოაციდოზი

12.   ეოზინოფილური ეზოფაგიტი

13.   ობსტრუცია (მალროტაცია, ჩაჭედილი  თიაქარი, გაუალობა)

14.   ჰეპატობილიარული დავადებები

15.   თირკმლის დაავადებები (თირკმლის უკმარისობა)

16.   პანკრეატიტი

17.   გსტროპარეზი

18.   თირკმლზედა ჯირკვლის კრიზი

19.  მედიკამენტების ზემოქმედება (ძალადობრივი)

მოზრდილები

1.    გასტროენტერიტი

2.    ხველასთან ასოცირებული (ასთმა, უცხო სხეული)

3.    ფუნქციური დიპეპსია

4.    გასტროეზოფაგური რეფლუქსი GERD* 

5.    სტრეპტოკოკური ფარინგიტი

6.    ორსულობა

7.    ბულიმია

8.    ნარკოტიკების მოხმარება

9.    თვითმკვლელობის მცდელობა

10.   პეტიური წყლული

11.   აპენდიციტი

12.   ფსიქოგენური

13.   გასტროპარეზი

14.   ინტრაკრანიული წარმომნქმნი

15.   ციკლური ღებინება

16.   ეოზინოფილური  გასტოენტერიტი/ეზოფაგიტი

17.   ჰეპატობილიარული დაავადები

18.   თირკმლის უკმარისობა

19.   პანკრეატიტი

20.   მოზარდა რუმინაციის სინდრომი

21.   თირკმელზედა ჯირკვლის კრიზი

22.   მედიკამენტების ზემოქმედება (ძალადობრივი)

 

შეფასება – უნდა მოხდეს ანამნეზის შეკრება და ობიექტრი გამოკვლევა დეტალუად.

ხშირ შემთხვევაში, გულისრევის და ღებინების მიზეზის გარკვევა ხდება დეტალურ ანამნეზურ მონცემებზე დაყრდნობით და დამატეებითი ტესტირება აღარ ხდება საჭირო. დამატებითი გამოკვლევების ჩატარება, დამოკიდებულია ისეთ ფაქტორებზე როგრიცაა  დაავადების ხანგრძლივობა და პაციენტის  კლინიკური მდგომარეობა (მაგ. დეჰიდრატაციის ხარისხი, სისხლის მიმოქცევის სისტემა და ნევროლოგიური სტატუსი).

ასოცირებული სიმტომები- საშიშრების ნიშნები შესაძლებელია მიუთითებდეს ღებინების სერიოზულ  მიზეზებზე : (ცხრილი 3):

-არასპეციფიური სმპტომები (გახანგრძლივებული ღებინება, ღრმა ლეთარგია, მნიშვნელოვანი წონის კლება)

-გასტროინტესტინალური ტრაქტის ობსტრუქციის ნიშნები (ნაღვლოვანი, შადრევანისებური ღებინება, ჰემატომეზისი, ჰემატოხეზია (სისხლდენა სწორი ნაწლავიდან),

-სიმპტომები და ნიშნები რომლებიც მიუთითებენ ნევროლოგიურ ან სისტემურ დაავადებებზე (დაჭიმული ყიფლიბანდი ნეონატეში ან ახალშობილებში, აღგზნება, გულყრა, ფოკალური ნევროლოიური გამოვლინებები, თავის ტრავმა ანამნეზში, ჰიპოტენზია რომელიც არ უკავშირდება დაავადებას, და/ან ჰიპონატრემია და ჰიპერკალემია )

პაციენტი უნდა იმართოს დაავადების გათვალისწინებით შესაბამისი სპეციალისტის მიერ (მაგ. ბავშვთა გასტროენტეროლოგი, ბვშვთა ქირურგი ან ნევროლოგი).

როდესაც მოიაზრება ქირურგიული პათოლოგია,  როგორიცაა ნაწლავთა ობსტრუქცია, აპენდიციტი,  პერფორაცია და აშ. დაუყოვნებლივ უნდა ჩატარდეს ქირურგის კონსულტაცია აღნიშნულის გამორიცხვის მიზნით.

ანამნეზი –  დეტალურად უნდა იყოს აღწერილი ღებინების ან გულისრევის მიმდინარეობა  (მწვავე, ქრონიკული ან ეპიზოდური) და  მასთან ასოცირებული სიმპტომები, განსაკუთრებით ცხელება, მუცლის ტკივილი, დიარეა ან თავის ტკივილი (ცხრილი 4).უახლოეს წარსულში მსგავსი სიმპტომების მქონე პაციენტებთან კონტაქტი, ასევ გადადყლაპა თუ არა უცხო სხეული ან მიიღო თუ არა მედიკამენტების ან ტოქსიკური ეფქტის მქონე ნივთიერებები. ბავშვთა ასაკში მნიშვნელოვან ინფორმაციას წაარმოადგენს თანდაყოლილი დავადებების არსებობის გამოვლენა, განვითარების შეფერხება ან ნევროლოგიური სიმპტომების და დარღვევების დეტალური შეფასება.

განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია შემდეგი კლინიკური მახასიათებლები:

-პირნაღები მასის შემადგენლობა

  • ნაღვლოვანი (მწვანე ან მკვეთრი ყვითელი) წარმოდგნილია ნაწლავთა ობსტრუქიცის დროს, განსაკუთრებით ნეონატები (მაგ, ინტესტინალური ატრეზია ან ვულვუსი[3].
  • შადრევანისებური – წარმოდგენილია ახალშობილებში 3-დან 6 კვირის ასაკში და მიუთითებს პილოროსტენოზზე.
  • სისიხლიანი ღებინება (ჰემატმეზისი) – ვითარდება მძიმე ვარიკოზის დორს და გამოვლინდება სისხლდენით საყლპავიდან. ასევე შესაძლებელია განვითარდეს რეკურენტული ღებინებით გამოწვეული საყლაპვის დაზიანების დროს (მელორი ვეისისი სნდრომი, ან ლორწოვანის დაზიანებისას ეროზიული ეზოფაგიტის დროს)
  • გასტრიტის ან პეპტიური წყლული.
  • ციკლური ღებინების სინდრომი და თანდაყოლილი მედტაბოლიზმის დარღვევები ვლინდება ღებინების პერიოდული ეპიზოდებით, განსაკუთრებით ახალშობილები და ჩვილებში.
  • დილით ადრე- გულისრევა ან ღებინება ვლინდება ორსლობის, მაღალი ინტრაკრანიული წნევის და ცილური ღებინების სინდრომის დროს . ფა
  • გახნაგრძლივებული ღებინება (მაგ >12 საათზე ნეონატებში, >24 სთ-ზე 2 წელზე მცირე ასაკის ბავშვებში;  >48 სთ-ზე  უფროსი ასაკი ბავშვებთან) შესაძლო მიზეზები რომელებიც ჩარევას მოითხოვს არის ობსტრუქცია, მეტაბოლური დაღვევები, ციკლური ღეინების სინდრომი. პაციენტები გახანგრძლივებული ღებინებით არიან დეჰიდრატაციის და ელექტროლიტური დისბალანსის განვითარების რისკის ქვეშ.
  • ასოცირებლი სიმპტომები
  • დიარეა (ცხელებით ან ცხელების გარეშე) პაციენტებთან რომელთაც აქვთ მწვავე ღებინება, მიუითებს ვირუსულ გასტროენტერტზე. განსკუთრებით მაშინ, თუ პაციეტი ადასტურებს მჭიდრო კონტაქტს უახლოეს წარსულში მსგავსი სიმპტმების მქონე პციენტებთან.

თუმცა აღნიშნული გამოვლინებების მიღმა მოიაზრება სერიოზული მდგომარეობები თუკი დაავდება მიმდინარეობს არასპეციფიურად. აღნიშნული შემთხვევები მოიცავს ინფექციურ დაავადებებს (სეფსისი, ინფექციური ეტერიტი/კოლიტი, აპენდიციტი ან IBD) და ჰიირშპრუნგის დაავადებასთან ასოცირებული ენტეროკლიტს (განსაუთრებით ნეონატები ან ჩვილები რომელთაც აღენიშნება 21 ქრომოსიმის ტროსომია).

  • რექტალური სხლდენა (ჰემატოხეზია) ვითარდება ინვაგინაციის დროს განსაკუთრებით ჩვილებში და მცირე ასაკის ბავშვებში ინფექციური კოლიტის ან IBD-ის დროს. ცხელება თან სდევს ღებინების და გულისრევის არაერთ გამომწვევს, მათ შორის გასტროენტერიტს, აპენდიციტს, სტრეპტოკოკულ ფარინგიტს, საშარდე გზების ინფქციას, და ზოგჯერ IBD-ს.
  • ანამნეზში ქრონკული ან რეკურენტული ინფქციების არსებობა ზრდის იმუნოდფიციტური მდგომარეობის გამოვლინების რისკებს. რეკურენტული პნევმონია ჩვილებში შესაძლებელია გამოწვეული იყოს ტრაქეოეზოფაგური ფისტულით.
  • თავის ტკივილი რომელიც ასოცირებულია გულისრევასთან შესაძლებელია უკავშირებოდეს მაღალ ინტრაკრნიულ წნევას.

ობიექტური  გამკვლევა- ობიექტური კლევა უნდა მოიცავდეს მუცლის დეტალურ გამოკვლევას და ლოკალური სიმპტომატიკის გამოვლენას, ისევე როგორც ნევროლოგიურ შეფასებას (ცხრილი 4).

  • მუცლის გამოკვლევას:
  • ნიშნები რომლებიც ვლინდება ნაწლავების იბსტრუქციის დროს მოიცავს შესამჩნევ მუცლის დისტანციას, თვალით ხილულ ნაწლავთა მარყუჟებს, გამქრალ ნაწლავთა ხმიანობას ან ზედმეტად ხმამაღალ ნაწლავთა ხმიანობას, (ბუყბუყი), ძლიერ მუცლის ტკივილის ან ღებინებას რომელიც ნაღვლის შემცველი (მწვანე ან ძლიერ ყვითელი) ან ფეკალური მასების შემცველია (სუნით). ამის საწინააღდეგოდ მსუბუქი მუცლის დისტანცია და აქტიური ნაწლავთა ხმიანობა ხშირია ბალიალური გასტროენტერიტის დრს.
  • ფოკაური აბდომინალური გამოვლინებები მარჯვენა ქვედა კვადრანტში ვითარდება აპენდიციტის ან კრონის დაავადების დროს, ხოლო მარჯვენა ზედა კვადრანტში ნაღვლის ბუშტის დავადებების (ქოლელითიაზი ან ქოლეცისტიტი) ან პანკრეატიტის დროს, მგრძნობელობა კოსტოვერტებრულ კუთხეში ვითარდება პიოლონეფრიტის დროს. მუცლის ტკივილი და მგრძნობელობა ეპიგასრტიულ არეში არის არასპეციფიური, მგრამ ასევე შესაძლებელია წარმოდგენილი იყოს ეზოფაგიტის, გასტრიტს, პეპტიური წყლულის ან პანკრეატიტის დროს.
  • ჰეპატომეგაია და სპლენმეგალია ან სიყვითლე შესაძლებელა გამოწვეული იყოს ჰეპატიტით, ვირუსული ინფექციებით ან მეტაბოლური დარღვევებით.
  • ნევროლოგიური გამოკვლევა
  • აღგზნება, გულყრა ან ფოკალური ნვროლოგიური ანომალიები შესაძლებელია იყოს ტოქსიური აგენტის, დიაბეტური კეტოაციდოზის ან ცენტრალური ნერვული სისტემის წარმონაქმნის გავლენა ან ახალშობილებში მტაბოლური დარღვევების გამოხატულება .
  • დაჭიმული ყიფლიბანდი ნეონატებში და ახალშობილებში შესაძლებელია იყოს ჰიდროცეფალიის ან მენინგიტის შედეგი.
  • ატაქსია, თვბრუსხვევა ან ნისტაგმი არის ვესტიბულური ნევრიტს ან მწვავე ცერებრული ატაქსიის გამოხატულება
  • სხვა მდგომარეობები:

გაურკვეველი გენიტალიბი და/ან ჰიპერკალემია შესაძლებელია იყოს ადრენალური კრიზის გამო. (ძირითადად განპირობებული თანდაყოლილი ადრენალური ჰიპერპლაზია)

  • პირნაღები მასის უჩვეულო სუნი მოითხოვს პაციენტის შეფასებას მეტაბოლური დაავადებების გამოსრიცხად.
  • გადიდებულ სანერწყვე ჯირკვლები მოზრდილებში საჭიროებს ბულიმიის დიაგნოზის გამორიცხვას .

ლაბორატორიული ტესტირება- გაურკვეველი წარმომავლბის  ან ძლიერი, გახანგრძლივებული ღებინება (მაგ  >12 სთ-ზე ნეონატებში, >24 სთ-ზე 2 წელზე მცირე ასაკის ბავშებში;  >48 საათი უფროსი ასაკის ბავშვებთან) საჭიროებს შემდეგ ლაბორატორიულ კვლევევბს:

 სისლხის საერთო ანალიზი,

ელექტრლიტების შემცველობა,

გლუკოზის განსაზღვრა,

სიხლის ურეაზული ნიტროგენი (BUN),

ამილაზა,

ლიპაზა,

ღვიძლის ამინოტრანსფრაზების დონე და

შარდის ანალიზი.

პაციენტები ცხელებით  და დიარეის ან საშარდე გზების ინექციისთვის დამახასიათებელი სიმპტომებით საჭიროებს განესაზღვროს შარდის კულტურა ან მოხდეს განვლის შესწავლა სიხლის შემცველობაზე, ბაქტერიულ პათოგენებსა და პარაზტებზე.

დამატებითი ლაბორატორული ტესტები  და გმოკვლევები უნდა  განისაზღვროს სიმპტომების მიხედვით რომელიც ეყრდნობა ანამნეზურ მონაცემებს და ობიექტურ გამოკვლევებს(ცხრილი 5).

ღებინების დიფერენციალური დიაგნოზი სხვდასხვა ასაკობრივ ჯგფებში– ღებინების დროს დიფერენციალური დიაგნოზი ტარდება ასაკობრივი ჯგუფების მიხედვით (ცხრილი 2). დაავადებები მოცემულია სიხშირის მიხედვით თუმცა  მეორდება სხვადსხვა ასაკში.

ნეონატები  და ჩვილები – გაურთულებელი გსტროეზოფაგური რეფლუქსი, ხასიადება მარტივი რეგურგიტაციით, ხშირია სომატურად ჯანმრთელ ბავშვებში, ამის საპირისპიროდ ძლიერი განმეორებადი ღებინება ჩვილებში არ არის ნორმა და შეიძლება წარმოადგენდეს სერიოზული დაავადების ნიშანს სხვა გამოვლინებებთან  ერთად (ცხელება, წონის კლება, კვების გაძნელება). მნიშვნელოვან შემთხვევები რომელიც მოიცავს პილოროსტენოზს და ინტესტინურ ობსტრუქციას (table 6). სხვა შემთხვევები ღებიენებასთან ერთად შესაძლებელია მიუთითებდეს სეფსისს, საკვების ზედოზირებას, ჰიდროცეფალიას, ან თანდაყოლილი  მეტაბოლოზმის დარღვევებს.

(ცხრილი 6). დიფერენციალური დიაგნოზი  ღებინების დროს ჩვილებში

გასტროინტესტინალური ტრაქტის ობსტრუქცია
პილოროსტენოზი
ნაწლავის შემოგრეხა
ინვაგინაცია
ნაწლავის დუპლიკაცია, სტენოზი ან ატრეზია
ჰირშპრუნგის დაავადება
ანტრალური /დუოდენური მემბრანა
უცხო სხეული
ჩაჭედილი დიაქარი
სხვა გასტროინტესტინალური მიზეზები
ფიზიოლოგიური გასტროეზოფაგური რეფლუქსი ან GERD-ი
საკვების ცილის აუტანლობა (მაგ. ანაფილაქსია, საკვების ცილით განპირობებული  ენტეროპათია

ან   ენტეროკოლიტი)

გასტროენტერიტი
წყლულოვანი დაავადება
ეოზინოფილური ეზოფაგიტი/ გასტროენტერიტი
გასტროპარეზი
პანკრეატიტი
ნევროლოგიური
ჰიდროცეფალია
სუბდურული ჰემატომა
ინტრაკრანიალური ჰემორაგია
მასობრიბვი დაზიანება
ინფექციური წარმოშიბის
სეფსისი
მენინგიტი
საშარდე გზების ინფექცია
პნევმონია
შუა ყურის ანთება
ჰეპატიტი
მეტაბოლური/ენდოკრინული
გალაქტოზემია
მემკვიდრეობითი/ ფრუქტოზას აუტანლობა
ურეაზას ციკლის დარღვევები
ამინო და ორგანულული აციდემია
ცხიმოვანი მჟავების ოქსიდაციის დარღვევები
მეტაბოლური აციდოზი
მემკვიდრული ადრენალური ჰიპერპლაზია/ ადრენალური კრიზი
თირკმლისმიერი მიზეზები
ობსტრუქციული უროპათია
თირკმლის უკმარისობა
ტოქსინების ზემოქმედება
ტყვია
რკინა
ვიტამინი A ან  D
მედიკამენტები  (დიგოქსინი, თეოფილინი და აშ)
სხვა ტოქსინები
კარდიალური
გულის უკმარისობა

გასტროეზოფაგური რეფლუქსის დაავადება- ფიზიოლოგიური გასტროეზოფაგური რეფლუქსი ახალშობილებში და ჩვილებში ხშირია, ხასიათდება მცირე რეგურგიტაციით სომატურად  ჯანმრთელ ბავშვებში,  (წამოქაფება). ეს სიმპტომი შეიძლება მშობლების მიერ აღწერილი იყოს როგორც ღებინება.  ჩვილების მდგომარეობა ძირითადად უმჯობესდება ავადობის პირველ წელს.

პათოლოგიური გასტროეზოფაგურ რეფლუქსს ეწოდება გასტროეზოფაგური რეფლუქს დაავადება (GERD). არ არსებობს კლინიკური გამოვლინებები რომელიც განასხვავებს  პათოლოგიურ და ფიზიოლოგიურ გასტროეზოფაგურ რეფლუქსს.   შესაძლებლია გამოვლინდეს კვების გაძნელება, გაღიზიანება ან სისუსტე. აღნიშნული ჩივილები უკავშირდება კუჭის მჟავის მიერ საყლაპავის ლორწოვანის დაზიანებას.  ბრადიკარდია ან ციანოზური კანი შესაძლებელია   მიუთითებდეს ნევროლოგიურ დეფიციტზე. მიუხედავად ადეკვატური კალორაჟისა  წონის დეფიციტი მიანიშნებს ღებინების სერიოზულ მიზეზებზე ვიდრე GERD-ზე.

GERD ასევე ყურადღების ღირსია ჩვილებში და მოზრდილებში პაციენტებთან რომელთაც აქვთ ქვემწვავე და ქრონიკული ღებიენება და გულისრევა.

საკვებ პროტეინებთან ასოცირებული ენტეროპათია- რძის პროდუქტების აუტანლობა (უხშირესად რძის ცილის აუტანლობა) ჩვეულებრივ მანიფესტირებს როგორც კოლიტი, სისხლიანი განავლით.

ზოგიერთ ჩვილთან რძის პროდუქტების პროტეინის აუტანლობა ვლინდება როგორც ენტერიტი, რომელიც შესაძლებელია იყოს ან არი იყოს კოლიტთან ასოცირებული. ბავშვებს უვლინდება ღებინება , დიარეა ან ზრდის შეფერხება. საკვებისმიერი ალერგიის და ანაფილაქსიისაგან გასხვავებით ეს დაავადება არ არის გაშუალენული იმუნოგლობულინ E (IgE), და როგორც წესი ქვემწვავე და მოგვიანებითი ეფექტი აქვს.

საკვების ცილით ინდუცირებული ენტეროკოლიტის სინდრომი- საკვების ცილით განპირობებული ენტეროკოლიტის სინდრომი(FPIES- Food protein-induced enterocolitis syndrome) არის გასტროინტესტინალური ჰიპერმგრძნობელობა რომელის მწვავე პერიოდში  ვლინდება როგორც პროფუზული, განმეორებადი ღებინება, ხშირად  გამოხატულია დიარეასთან ერთად რომელსაც მოჰყვება დეჰიდრატაცია და ლეთარგია ან ქრონიკული ფორმის დროს ყალიბდება წონის დანაკარგი და ზრდის შეფერხება. დაავადება ჩვეულებრივ იწყება ადრეული ჩვილობის ასაკიდან. 1-დან 4 კვირის ასაკში. ძროხის რძის ან სიოის რძის მიწოდების შემდეგ. ეს უკანასკნელნი არიან ყველაზე ხშირი გამომწვევები თუმცა სხვა საკვები პროდუქტების პროტეინებიც შესაძლებელია იყოს ტრიგერი. დაავადება ბუნებრივ კვებაზე მყოფ ბავშვებთან ნაკლებად არის გავრცელებული.

FPIES არის  არა IgE გაშუალებული რეაქცია, რომელიც არის საკვები პროდუქტებით ინდუცირებული ენტეროპათიის ანალოგიური  რექცია, მაგრამ ნაკლებად მძიმე მიმდინარეობით ხასიათდება.

პილოროსტენოზი- ახალშობილთა ჰიპერტროფიული პილოროსტენოზი (IHPS) არის პილორუსის ჰიპერტროფია, გადიდება და გასქელება, რომელიც საბოლოოდ იწვევს ობსტრუქციას.  გხვდება  1000 დან 3 ახალშობილში, უფრო ხშირია მამრობითი სქესის წარმომადგენლებში (4:1 to 6:1). დაახლოებით 30 პროცენტი არის პირველად დაბადებული ბავშვები

ჩვეულებრივ იწყება  3 დან 6 კვირის ასაკში  კვების შემდგომ. ხასიათდება  არაბილიარული და ხშირად შარდევანისებული ღებინებით და პაციენტი მოითხოვს განმეორებით კვებას  მალევე.   ლაბორატორიული კვლევა ჩვეულებრივ ავლენს ჰიპერქლორემიულ, მეტაბოლურ  ალკალოზს რომელიც უკავშირდება დიდი რაოდენობით  კუჭის მჟავის ჰიდროლორიდის დანაკარგს. ტიპიური გამოვლინებები იცვლება დროის მიხედვით. ჩვილები დიაგნოსტირდებიან ადრევე  და როგორც წესი ნაკლებად უვითარდებათ საგრძნობი ელექტროლიტური დისბალანსი. დიაგნოზი დგინდება  მუცლის  ულტრასონოგრაფიული კვლევით.  [5].

ადრენალური უკმარისობა–ახალშობილებს უვლინდებათ იგივე სიმპტომები როგორიც პილოროსტენოზის დროს, მაგრამ ჰიპონატრემია, ჰეპერკალემიური აციდოზი და ან არაპროპორციული ჰიპოტენზია შესაძლებელია იყოს მეტად გამოხატული ადრენალური კრიზის დროს.

აღნიშნული დაავადება არის სიცოცხლისათვის საშიში მდგომარეობაა და უნდა შეფასდეს და იმართოს სწრაფად. ადრენალური უკამიროსბის უხშირესი მიზეზი ჩვილებში თანდაყოლილი ადრენალური ჰიპერპლაზიაა  რომელიც საფუძვლად 21-ჰიდროქსილაზას დეფიციტი უდევს.

აშშ-ში 21-ჰიდროქსილაზას დეფიციტი ნაწილობრივ ჩართულია სკრინინგის პროგრამაში უმრავლეს შტატში, უმეტესი ჩვილები დიაგნოსტირდება ადრენალური კრიზის განვითარებამდე, ადრენალური კრიზი ჩვეულებრის ვლინდება დაბადების პირველი 4 კვირის მანძილზე. დაავადებულ გოგონზებს აქვთ გაურკვეველი გენიტალიები. მამაკაცებს როგოც წესი არ უვლინდებათ გენიტალიების ანომალიები.

ნაწლავთა ობსტურქცია- აღწერილია ნეონატებში და ახალშობილებში  ნაწლავთა ობსტრუქციის  მარავალი შემთხვევა [6]. ნაწლავთა ობსტრუქცია ახალშობილებში ვლინდება ადრევე და მოიცავს შემდეგ დაავადებებს:

-ნაწლავთა ატრეზია

-ჰირშპრუნგის დაავადება

-პილოროსტენოზი

-მალროტაცია

-ინვაგინაცია

ნაღვლოვანი ღებინება ნეონატებში უნდა იყოს ნამკურნალები როგორც სისცოცხლისათვის საშიში გადაუდებელი მდგომარეობა იმიტომ რომ ხშირად ობსტრუქციის სიმპტომები გამოწვეულია  ნაწლავთა ატრეზიით.

ასევე ნაღვლოვანი ღებინება შესაძლეებლია განვითარდეს  ნაწლავთა ობსტრუქსიიც გარეშეც. ღებინება რომელიც არ არის ნაღვლოვანი შესაძლებელია გამოწვეული იყო ნაწლავლის პროქსიმალური ობსტრუქციით, როგორიცაა პილოროსტენოზი, თორმეტგოჯა ნაწლავის ზედა წილის სტენოზი .

ნაწლავის მალროტაცია- ვლინდება 6000 დაბადებულიდან 1 შემთხვევაში, ნაწლავის მალროტაცია არის ტერმინი, რომელიც გამოიყენება ანატომიური მოვლენების მთელი სპექტრის გასაერთიანებლად, რომლებიც წარმოადგენს ნაწლავის არასრული როტაციის შედეგს ემბრიონის განვითარებისას.

მალროტაციის დროს ყველაზე მნიშვნელოვანი პათოლოგიური პრობლემა არის ნაწლავის ფიქსაციის არარსებობა რეტროპერიტონეუმთან და ვიწრო შუა ნაწლავის ჯორჯლის ბაზა, რომელიც პაციენტებში წინასწარგანწყობას ქმნის შუა ნაწლავის ვოლვულუსის მიმართ, რომელიც ვითარდება მაშინ, როდესაც თორმეტგოჯა ნაწლავი ან კოლინჯი შემოეხვევა ამ ჯორჯლის ბაზას. წვრილი ნაწლავის ობსტრუქციის შედეგად ვითარდება იშემია, იგი წარმოდგენილია მოულოდნელად განვითარებული  ნაღვლოვანი ღებინებით და მწვავე მუცლის სიმპტომებით.

ჰირშპრუნგის დაავადება- პაციენტების უმრავლესობა ჰირშპრუნგის დაავადებით დიაგნოსტირდება დაბადებისთანავე. პაციენტებს წარმოდგენილი აქვთ  ნაწლავთა ობსტრუქციის  სიმპტომათკომპლექსი: ნაღვლოვანი ღებინება, მუცლის დისტანცია და განავლის პასაჟის დარღვევა. დიაგნოსტირება შესაძლებელია თავიდანვე მეკონიუმის გამოყოფის მიხედვით (არაუგვიანეს 48 საათისა).დაავადებულ ბავშვებს შესაძლებელია თავიდან გამოუვლინდეთ ენტეროკოლიტი, პოტენციური სიცოცხლისათვის საშიში დაავადება  სეფსისის მსგავსი გამოვლინებები, ცხელება ღებინება დიარეა შესაძლებელია პროგრესირდეს ტოქსიურ მეგაკოლონში.

თანდაყოლილი მეტაბოლიზმის დარღვევები- არის ღებინების იშვიათი მიზეზი ნეონატებში და  ჩვილებში, მიუხედავად ეს მიზეზი არის ძალიან მნიშვნელოვანი იმიტომ რომ ადეკვატურ და დროულ თერაპიას შეუძლია გადაარჩინოს სიცოცხლე, კლინიკური გამოვლინებები მერყეობს მეტაბოლიზმის დარღვევების ტიპების მიზედვით.

  • ორგანული აციდემია და ურეაზას ციკლის დარღვებები ხასიათდება რეკურენტული ღებინების ეპიზოდებით და დეჰიდრატაციით.

-ორგანული აციდემია- ჩვეულებრივ წარმოდგენილია ახალშობილებში მწვავე, მძიმედაავადების სახით და ხასიათდება ლეთარგიით, კვების გაძნელებით, ღებინებით მეტაბოლური აციდოზით და შოკით.

-ურეაზას ციკლის დარღვევები- ურეაზას ციკლის დარღვევები წარმოდგენილია ჩვილობის ასაკიდან ადრეული ბავშვობის ასაკმდე, ხასაითდება აღგზნებადობით რომელსაც თან ახლავს გასტროინტესტინალური დარღვევები როგორიცაა ჰიპერამონემია, ხშირად განპირობებულია კატაბოლური სტრესით ან მომატებული ცილოვანი დატვირთვით.

კარბოჰიდროტის აუტანლობა განპირობებულია  სპეციფიკური შაქრის გამოყენებით დიეტაში;

-გალაქტოზემია-ჩვილებს კალსიკური გალაქტოზემიით ჩვეულებრივ წარმოდგენილი ავქთ სიმპტომები დაბადების პირველივე დღეებიდან და დედის რძეზე ან ძროხის რძით კვების დროს. ტიპიური სიმპტომებია სიყვითლე, ღებინება, ჰეპატომეგალია, ზრდის შეფერხება, კვების გაძნელება და გრამ ნეგატიური ბაქტრერიების მიმართ მგრძნობელობა რომელიც ვითარდება პერიფერიულ კათეტერიზაციაზე.

-მემკვიდრეობითი ფრუქტოზას აუტანლობა- უმეტესად მემკვიდრული ფრუქტოზას აუტანლობისას წარმოდგენილია რეკურენტული ჰიპოგლიკემია და ღებინება ძუძუთი კვების ასაკში,  როდესაც ფრუქტოზა და საქაროზა ემატება ჩვილის რაციონს.  ზოგიერთ ბავშვს შესაძლებელია გამოეხატოს ადრევე რადგან ზოგიერთი მედიკამენტი და ფორმულა შეიცავს საქაროზას.

უფროსი ასაკის ჩვილები და ბავშვები- გასტროენტერიტი არის ყველაზე ხშირი დაავადება რომელიც ვლინდება ღებინებით ჩვილებში, ბავშვებში და მოზარდებში (ცხრილი 2). GERD, გასტროპარეზი, მექანიკური ობსტრუქცია, ანაფილაქსია, მიუნჰაუზენის სინდრომი, ინტრაკრანიალური წარმონაქმნი, წყლულოვანი დააავდებები, ციკლური ღებინება, და დიაბეტური კეტოაციდოზი ადრენელური კრიზი და ანაფილაქსია განიხილება პაციენტებთან რომელთაც აღენიშნება  არაპროპორციული ჰიპოტენზია და ან წინაპირობა.

გასტროენტერიტი- უხშირესად ვირუსული ეტიოლოგიის არის, იწყება და სრულდება სწრაფად. ბაქტერიული გასტროენტერიტი ძირითადად ხანგრძლივი მიმდინარეობით ხასიათდება.

სხვა ინფექციები- ფარინგიტი (განსაკუთრებით სტრეპტოკოკური ფარინგიტი) და საშარდე გზების ინფექცია ხშირად ვლინდება ღებინებით და ან გულისრევით.

გასტროპარეზი– კუჭის ქრონიკული სიმპტომური დაავადება განისაზღვრება როგორც კუჭის მკვრივი ნივთიერებებისგან დაყოვნებული დაცლა მექანიკური ობსტრუქციის ნებისმიერი ტიპის არარსებობის პირობებში. ძირითად სიმპტომებს მიეკუთვნება ქრონიკული გულისრევა, ღებინება, ეპიგასტრიული ტკივილი, შებერვა და ადრეული დანაყრება.

დიაგნოსტიკა ეყრდნობა კუჭის დაცლის სცინტიგრაფიას, რომელიც აჩვენებს რადიონუკლიდური საკვების >10%-ის ნარჩენს 4 სთ-ის შემდეგ.

ქვემოთჩამოთვლილი მიზეზები შესაძლებელია იყოს გასტროპარეზის მიზეზი:

  • ვირუსული დაავადებები (პოსტვირუსული გასტროპარეზი)
  • ქურურგიული ჩარევა რომელიც იწვევს ვაგუსის დაზანებას (მაგ. ფუნდიპლიკაცია)
  • მედიკამენტების გამოყენება როგორიცაა ოპიოიდები და ანტიქოლინერგული საშუალებებები
  • მეტაბოლური დარღვევები როგორიცაა ჰიპოკალემია, აციდოზი ან ჰიპოთირეოიდიზმი
  • ეოზინოფილური გასტროენტეროპათი
  • ნეირომუსკულარული დაავადებები როგორიცაა ცერებრალური დამბლა, დიაბეტური მელიტუსი, ფსევდო ობსტრუქცია.

პოსტვირუსული გასტროპარეზი ბავშვებში ხშირად ვლინდება ვირუსული ინფექციის გადატანის შემდეგ (უხშირესად როტავირუსული გასტროენტერიტი) და თვითლიმიტირდება სპონტანურად 6-დან 24 თვეში.

ინვაგინაცია– ნაწლავის სანათურში ჩანერგვა, ჩაბრუნება, ჩაჭედვა. ნაწლავის ერთი ნაწილის ჩაჭედვა მეორეში, უხშირესად გვხვდება 6-დან 36 თვემდე ასაკში. გამოვლინდება მუცლის ძლიერი ტკივილით რომელიც პროგრესირებს, ჭირვეულობით და ღებინებით, ყოველი შემდგომი ეპიზოდი მეტად მძიმედ მიმდინარეობს. ღებინება შესაძლოა ახლდეს მუცლის ტკივილს რომელიც თავიდან არაბილიარულია, თუმცა შესაძლებელია გახდეს ბილიარული ობსტრუქციის ჩამოყალიბების შემდეგ. სოსისის მსგავსი მასა შესაძლებელია ისინჯებოდეს მარჯვენა ფერდქვესა არეში.

როდესაც სიმპტომები პროგრესირებს ვითადრება ლეთარგია, შესაძლებელია ეჭვი მივიტანოთ მენინგოენცეფალიტზე. 70% შემთხვევაში განავალი შეიცავს სისხლს. ინვაგინაცია ასევე შესაძლებელია განვითარდეს ნეონატებში და ადრეული ასაკის ბავშვებში და წარმდგენილია ლეთარგიით, ღებინებით და რექტალური სისხლდენით ან მათ გარეშე.  ჩვილებში ინვაგინაციის ხშირესი მიზეზია მეკელის დივეტიკული.

ანაფილაქსია-ძირითადად განპირობებულია საკვებით ან მედიკამენტებით,  ხასიათდება გასტროინტესტინალური გამოვლინებებით როგორიცაა ღებინება, კოლიკა, მუცლის ტკივილი,  დიარეა, (პირნაღები მასა ძირითადად შეიცავს დიდი ოდენობით ლორწოს). აღნიშნული ალერგიული მდგომარეობა არის  დაუყოვნებელი ტიპის, IgE-გაშუალებული და სიმპტომების სწრაფად ვითარდება, ჩვეულებრივ იწყება ალერგენის ორგანიზმში  მოხვედრის შედმეგ  რამოდენიმე წუთიდან 2 საათამდე .

გარდა გასტროინტესტინალური გამოვლინებებისა მას თან ახლავ სხვა ორგანოების მხრივი გამოვლინებები, როგორიცაა კანი, სასუნთქი სისტემა ან კარდიოვასკლულარული სისტემა. აღნიშნული გამხატულებებია სიწითლე, ურტიკარია/ანგიოედემა, პერიორბიტალურ შეშუპება, რინორეა, ნაზალური ობსტრუქცია, ხველა, ვიზინგი, დისპნოე, ხმის ტემბრის ცვლილება, მოხრჩობის შეგრძნება, ტაქიკარდია  (ბრადიკარდია ფრიად იშვიათად) თავბრუსხვევა, ჰიპოტენზია, სიკვდილის სიში, კარდიოვასკულარული კოლაფსი.

როგორც წესი ანაფილაქსიის დროს განვითარებული ღებინება მარტივად შეიძლება გავარჩიოთ ღებინების სხვა ეტიოლოგიისგან, რადგან უხშირესად პაციენტი ანამნეზში აღნისშნავს  რომ  ანალოგიურ სიმპტომებს და ღებინება უშუალოდ კავშირშია კონკრეტულ ალერგენის მიღებასთან.

ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია- თავის ტვინის სიმსივნე და სხვა ინტრაკრანიალური წარმონაქმნები შესაძლებელია იყოს ღებინების ან გულისრევის მიზეზი. რადგან მაღალი ინტრაკრანიული წნევა ზემოქმედებს area postrema-ზე.

ღებინების შეგრძნება და ღებინება ძირითადაგ უკავშირდება პოზიციის შეცვლას, განსაკუთრებით მკვეთრად იხატება გაღვიძების დროს, ასევე აღნიშნულს თან ახლავს სხვადასხვა ტიპის ნევროლოგიური გამოვილნებები როგორიცაა თავის ტკივილი, ფოკალური ნევროლოგიური დეფიციტი და აშ.

იდიოპათიური ინტრაკრანიული ჰიპერტენზია- ვითარდება ცერებროსპინალური სითხის ნორმალური რაოდენობის ფონზე, ასოცირებულია თავის ტკივილთან, და ჩვეულებრივ ახასიათებს გულისრევა და ღებინება, უმეტესად ვლინდება უფროსი ასაკის  გოგონებში რომლებიც გამოირჩევიან ჭარბი წონით.

ციკლური ღებინების სინდრომი- ციკლური ღებინების სინდრომი წარმოადგენს გულისრევის და ღებინების განმეორებად ეპიზოდებს, რომელიც გასტანს საათების განმავლობაში დღეების მანძილზე და ნათელი პერიოდი სხვადასხვა ხანგრძლივობისა.

ღებინების დასაწყისი ან შეწყვეტა აბსოლიტურად განსხვავდება ღებინების გა გულისრევის უმეტესობებისგან. ინტენსიური ღებინება და გულისრევა არის უმთავრესი გამოხატულება და ჩვეულებრივ რთულდება სითხის და ელექტროლიტების მნიშვნელოვანი დეფიციტით, ციკლური ღებინება უხშირესად გვხვდება სკოლის ასაკის ბავშვებთან მაგრამ შესაძლებელია იყოს სხვა ასაკობრივ ჯგუფებშიც. ეტიოლოგია უცნობია თუმცა არსებობს სხვადასხვა ჰიპოთეზები. იხ შესაბამისი პროტოკოლი.

შაკიკი- შაკიკი ხასიათდება შეტევითი ძლიერი თავის ტკივილით რომელიც ასოცირდება გულისრევასთან, ღებინებასა და მუცლის ტკივილთან.

დაავადება გვხვდება ნებისმიერ ასაკში, დაავადების დასაწყისი 50% შემთხვევაში ხდება 20 წლამდე ასაკში, ოჯახური ანამნეზი ხშირ შემთხვევაში დატვირთულია.

შაკიკით განპირობებული გულისრევა და ღებინება განსხვავდება სხვა ტიპის ღებინებებისგან მასთან ასოცირებული დამახასიათებელი თავის ტკივილით, ფოტოფობიით და ფონოფობიით.

ეოზინოფილური ეზოფაგიტი და გასტროენტერიტი:-ეოზინოფილური დაავადებები მოიცავს გასტროინტესტინალური ტრაქტის ზედა ნაწილის ბევრ უბანს ერად და ცალცალკე. მისი სიხშირე სქესთან მიმართებაში ბიჭები:გოგონები ვლინდება 4:1 შეფარდებით.

მცირე ასაკში ვლინდება ღებინება, გულისრვა, მუცლის ტკივილი და კვების გაძნელებით. მოზარდებს აქვთ ისეთი სიმპტომები როგორიცაა დისფაგია, ვითარდება იმდენად მწვავედ რომ შესაძლებელია პაციენტი საკვების გაჩხერვის გამო მოხვდეს ემერჯენისის განყოფილებაში. პაციენტების უმეტესობას აქვს ასოცირებული სიმპტომები როგორიცაა ეგზემა  ან ასთმა.

ეოზინოფილური გასტროენტერიტი შესაძლებელია წარმოდგენილი იყოს ნებისმიერ ასაკში მუცლის ტკივილით, გულისრევა, ღებინება, დიარეა, მალაბსორბცია, ჰიპოალბუმინებია ან წონაში კლება. მოზარდებში და მოზრდილებში ის შეიძლება მიემსგავსოს გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომს. სიმპტომების გამოვლინება დამოკიდებულია იმაზე თუ გასტროინტესტინალური ტრაქტის რომელ უბანში ლოკალიზდება პათოლოგიური პროცესში. დაახლოებით პაციენტების  1/3 ნაწილს აღენიშნება ალერგიული დაავადებები, როგორიცაა: საკვების აუტანლობა, ასთმა, ეგზემა ან რინიტი.

მედიკამენტების ბავშვთა მიმართ ბოროტად გამოყენება – ბავშვთა მიმართ მედიკამენტების ბოროტად გამოყენება (ასევე ცნობილია, როგორც აღმზრდელების მიერ პროვოცირებული დაავადება, ან მუნჰაუზენის სინდრომი ) გულისხმობს ბავშვში დაავადებების გაყალბებას ან ხელოვნურად გამოწვევას. პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს ხშირი მორეციდივე  ეპიზოდების ისტორია, მკაფიო ეტიოლოგიის გარეშე. როგორც მაგალითად, იპეკაკუანით (სამხრეთამერიკული მცენარე ენდროსებრთა ოჯახისა, რომლის ფესვს იყენებენ მედიცინაში როგორც გულისასარევ და ამოსახველებელ საშუალებას.) მოწამვლა შეიძლება აღინიშნებოდეს განმეორებით, აუხსნელ ღებინებით და განმეორებით ჰოსპიტალიზაციებით, რისი დადასტურებაც შეიძლება დადასტურდეს შარდის ტოქსიკოლოგიით. [11,12].

დიაგნოზი გასათვალისწინებელია, თუ  სახეზეა შემდეგი მახასიათებლების არსებობა:

  • ანამნეზი განსხვავდება იმისგან, რაც ობიექტურად ფასდება ან აზრის მატარებელი არაა.
  • დაავადება აუხსნელია, უჩვეულო ან გახანგრძლივებულია და არ პასუხობს მკურნალობას, როგორც მოსალოდნელია.
  • სიმპტომები წარმოიშობა მხოლოდ ეჭვმიტანილი პირის თანდასწრებით.
  • პრობლემა წყდება ან უმჯობესდება, როდესაც ბავშვი იზოლირდება ეჭვმიტანილისგან.
  • პრობლემა ჩნდება, როდესაც ეჭვმიტანილს ეცნობა, რომ ბავშვის მდგომარეობა უმჯობესდება და მალე ის გაეწერება  საავადმყოფოდან ან მკურნალობას აღარ საჭიროებს.
  • ოჯახის სხვა წევრებს (მაგალითად, ძმას) აქვთ აუხსნელი მსგავსი სიმპტომები, ავადმყოფობა ან დაფიქსირებულია  სიკვდილის შემთხვევა.
  • სავარაუდო დამნაშავეს არ აწუხებს ბავშვის ავადმყოფობა ისე როგროც ჯანდაცვის პროფესიონალებს, რომლებიც ზრუნავენ ბავშვზე.

მოზარდები – მოზარდებში გულისრევისა და პირღებინების უფრო ხშირი მიზეზები შეიძლება იყოს გასტროენტერიტი, აპენდიციტი, ნაწლავის ანთებითი დაავადება (IBD), ორსულობა და ინტოქსიკაცია (ცხრილი 2).

ფუნქციური დისპეფსია – დისპეფსია განისაზღვრება მუდმივი ან მორეციდივე ტკივილით ან დისკომფორტით, რომელიც ლოკალიზებულია მუცლის ზედა  არეში; იგი ხშირად ასოცირდება კვების  შემდგომ პერიოდში, ღებინებასთან და გულისრევასთან. ფუნქციური დისპეფსიის მქონე პაციენტებს ხშირად აღენიშნებათ გულისრევა ღებინების გარეშე. დისპეფსია ჩვეულებრივ წარმოიშობა ორგანული დაავადებების დროს როგრიცაა პეპტიური წყლული (განპირობებული ჰელიკობაქტერია პილორით, საკვებზე ეალერგია, ან კრონის დაავადება.  აღნიშნული მდგომარეობა განხილულია ცალკე.

ფუნქციური ღებინება და ფუნქციური გულისრევა- ამ კატეგორიებს დაემატა ფუნქციური კუჭ-ნაწლავის ფუნქციების დარღვევების აღწერილობები 2016 წლის რომის IV კლასიფიკაციაში. [14]. როგორც განიმარტება , არცერთი არ არის გამოწვეული კუჭ-ნაწლავის ორგანული დაავადებით.

ზოგიერთ პაციენტს აქვს მხოლოდ გულისრევა, ზოგს აქვს მხოლოდ პირღებინება, ზოგს კი ორივე სიმპტომი ერთად; შეიძლება არსებობდეს მასთან ასოცირებული  სიმპტომები, როგორიცაა სიფერმკრთალე, ოფლიანობა ან თავბრუსხვევა. აღნიშნული კატეგორიები ფუნქციური დისპეფსიისაგან განსხვავდება მუცლის ტკივილის არსებობით. ისინი უფრო ხშირად გვხვდება ძირითადი შფოთვის ან დეპრესიის მქონე პირებში. დილით წარმოიშვება გულისრევა, რომელიც უმჯობესდება მთელი დღის განმავლობაში, ჩვეულებრივი დროებითია და გარდამავალი. [15].

შეფასება მოიცავს დეტალურ სამედიცინო ისტორიას და ფიზიკურ გამოკვლევას განგაშის სიმპტომების გამოსავლენად, რომელიც გულისხმობს ცენტრალური ნერვული სისტემის დარღვევას (მაგ. წონის დაკლება, ნევროლოგიური სიმპტომები, დილის მწვავე ღებინება ან თავის ტკივილი), ორსულობის გამორიცხვა საჭიროების შემთხვევაში და ფსიქოლოგიური დისტრესიისა და ოჯახური სამედიცინო ისტორიის შეფასება კუჭ-ნაწლავის ფუნქციური დარღვევების არსებობის გამოვლენა.

აპენდიციტი- აპენდიციტი უმეტესად გამოვლინდება სიცოცხლის მეორე წელს და ყველაზე ხშირად გამოვლინებადი ქირურგიური პრობლემაა ბავშვთა ასაკში.

აპენდიციტის ადრეული ნიშნები და სიმპტომები ხშირად სპეციფიურია და შეიძლება განსხვავდებოდეს მისი ადგილმდებარეობის მიხედვით.

ნაწლავის ანთებითი დაავადება იხ. შესაბამისი პროტოკოლი.

ბულემია და ფსიქოგენური ღებინება — ის შესაბამისი პროტოკოლი.

რუმინაციის სინდრომი — რუმინაციის სინდრომი, რომელიც ხასიათდება რეგურგიტაციით ან / და საკვების ხელახლა გადაყლაპვით, ადრე აღიარებულ იყო მენტალურად განუვითარებელი ჩვილების გამოხატულებად. ახლახანს იგი აღიარებულ იქნა დიდი ასაკის ბავშვებისა და მოზარდების პრობლემად [18]. ზოგიერთ პაციენტთა ჯგუფს, მაგალითად მოზარდ გოგონებს, უფრო ხშირად უვლინდებათ რუმინაციის სინდრომი [14]. მოზარდთა რუმინაციის სინდრომის მიზეზები შესაძლებელია იყოს როგროც კეთილთვისებიანი აშლილობები ასევე სერიოზული ქცევითი დარღვევები . [19].

სიმპტომები ქრება 1 საათის შემდეგ, რაც რეგურგიტირებადი მასა  მჟავე გახდება და  იგი ძილის დროს არ ვლინდება. ცალკეულ დეტალებში განიხილება რუმინირების სინდრომის კლინიკური მახასიათებლები და დიაგნოზი.

მკურნალობა-განისაზღვრება ეტიოლოგიური აგენტის მიხედვით და მიმართულია ელექტროლიტური დისბალანსის, მეტაბოლური გადახრების და კვების დეფიციტის კორეგირებისაკენ. კონგენიტალური- ქცევითი დარღვევების გამოკვლევა არის მნიშვნელოვანი რათა ღებინება ასოცირებულია ფუქნციური დისპეფსიასთან, მოზრდილთა რუმინაციის სინდრომთა და ბულემიასთან.

ანტიემეტური მედიკამენტები  ეფექტურია პერსისტიული ღებინების წინააღმდეგ რათა თავიდან ავიცილოთ ელექტროლიტური დისბალანსი და კვების დეფიციტი. ისინი არ არის რეკომენდირებული უცნობი ეტიოლოგიის ღებინების სამკუნალოდ, და არ არიან სათანადო ღებინების სამკურნალოდ რომელიც განპირობებულია ანატომიური ანომალიებით ამ მწვავე ქირურგიული პათოლოგიებით.

ასევე უკუნაჩვენებია ჩვილებში.  ანტიემეტიკების შერჩევა ხორციელდება ღებინების ტიპების მიხედვით, იხ (ცხრილი 7);

 

Antinausea, antiemetic, and related medications used for children

მედიკამენტების კლასები მოქმედების მექანიზმი ჩვენება გვერდითი ეფექტი
ანტიჰისტამინები მინიმალური ანტიემეტური აქტივობა  
დიფენჰიდრამინი ვესტიბულური სუპრესია, ანტი-ACh ეფექტი, და H1 ანტაგონისტი. მოძრაობის დაავადება სედაცია, ანტი-ACh ეფექტი*
ჰიდროქსიზინი
დიმენჰიდრინატი
მეკლიზინი
ფენოთიაზინი მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის ღებინების საჭინააღმდეგო ეფექტი  
პრომეტაზინი D2 ანტაგონისტი at CTZ და H1 ანტაგონისტი ქიმიოთერაპიით ინდუცირებული ღებინება ანტი-ACh ეფექტი,* ექსტრაპირამიდული ეფექტი.
პროქლორპერაზინი D2 ანტაგონისტი CTZ-ში
ქლორპერაზინი
ბენზამიდის შემცვლელი საშუალო სიძლიერის ანტიემეტური ეფექტი  
მეტოკლოპრამიდი D2 ანტაგონისტები at CTZ და 5-HT4 აგონისტი ნაწლავში GERD, გასტროპარეზი, ქიმიოთერაპიით ინდუცირებული ღებინება გაღიზიანება და ექსტრაპირამიდული რეაქცია
ტრიმეტობენზამიდი D2 ანტაგონისტი at CTZ
ცისაპრიდი 5-HT4 აგონისტები, ACh გამონთავისუფლება ნაწლავში GERD, გასტროპარეზი. დიარეა, მუცლის ტიკივილი, თავის ტკივილი, QT ინტერვალის გახანგრძლივება
ბენზიმიდაზოლის დერივატები საშუალო ანტიემეტური მოქმედება  
დომპერიდონი D2 ანტაგონისტი ნაწლავში გასტროპარეზი, ქიმიოთერაპიით ინდუცირებული ღებინება თავის ტკივილი.აღნიშნული წამალი არ არის ხელმისაწვდომი აშშ-ში.
5-HT3 რეცეპტორი ანტაგონისტები ძლიერიანტიემეტური მოქმედება  
ოდანსეტრონი 5-HT3 ანტაგონისტი CTZ-ში და ↓ ვაგუსის აფერენტული ინერვაცია ნაწლავიდან ქიომიოთერაპია- და პოსტოპერაციულად ინდუცირებული ღებინება, ციკლური ღებინების სინდრომი. ოდენსატრონი ასევე შეგიძლია გამოიყენო მწვავე გასტროენტერიტის სამკურნალოდ. თავის ტკივილი
გრანისეტრონი
ტროპისეტრონი
ტაქიკინინის რეცეპტორების ანტაგონისტები ძლიერი ანტიემეტური მოქმედება  
აპრეპიტანტი NK1 ანტაგონისტები ქიმიოთერაპიის შედეგად ინდუცირებული ღებინება. სისუსტე, თავბრუსხვევა და დიარეა.
ანტიქოლინერგები უმცირესი ან მსუბუქი ანტიემეტური ეფექტი  
სკოპალამინი ვესტიბულარული სუპრესია, ანტი-ACh მოძრაობის დაავადება სედაცია, ანტი-ACh ეფექტები*
ბუტიროფენონი საშუალო ანტიემეტური მოქმედება  
დროპერიდოლი D2 ანტაგონისტი CTZ; ანქსიოლიზური და სედაციური ეფექტი. ქიმიოთერაპია და პოსტოპერაციული ღებინება. ჰიპოტენზია, სედაცია,

ექსტრაპირამიდული ეფექტი

ბენზოდიაზეპინი მინიმალური ანტიემეზური აქტიურობა  
ლორაზეპამი აძლიერებს ცენტრალურ GABA-ერგული ეფექტს და აინდუცირებს სედაციას, აგზნებას და ამნეზიას ქიმიოთერაპიით ინდუცირებული ღებინება და ციკლური ღებინების სინდრომი სედაცია, რესპირაციული დეპრესია
დიაზეპამი
შაკიკის საწინააღმდეგო  
სუმატრიპტანი 5-HT1B1D ანტაგონისტი

აინდუცირებს ცერეპრალურ ვაზოკონსტრიქციას და გასტრალური ფუნდუსის რელაქსირებას;

კოლიკა, აბდომინური კოლიკის და ციკლური ღებინების სინდრომის კუპირება. გარდამავალი დამწვრობის შეგრძნება გულმკერდის და კისრის არეში
ზოლმიტრიპტანი კანქვეშა, პერორალური და ნაზალური ფორმა
ფროვატრიპტანი პ/ო ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდი
სხვა ასას.  NSAIDS  
კეტოროლაკი ციკლოოქსიგენაზას შერჩევითი კონკურენტული ინჰიბირება და პროსტაგლანდინების სინთეზის დათრგუნვა აბდომინური კოლიკის და ციკლური ღებინების სინდრომის კუპირება. გასტროინტესტინალური სისხლდენა
Antimigraine – პროფილაქტიკური მედიკამენტი  
Cyproheptadine H1 ანტაგონისტი 5-HT2 ანტაგონისტი აბდომინური კოლიკის და ციკლური ღებინების სინდრომის პრევენცია. სედაცია, ანტი-ACh ეფექტი,*  წონის მატება მადის გაძლიერების გამო
პიზოტილინი 5-HT2 ანტაგონისტი არ არის ხელმისაწვდომი აშშ-შო
პროპრანოლოლი β1, β2 ადრენერგული ანტაგონისტები აბდომინური კოლიკის და ციკლური ღებინების სინდრომის პრევენცია. ჰიპოტენზია.ბრადიკარდია
ამიტრიპტილინი 5-HT2 ანტაგონისტი, ↑ სინაფსური ნორეპინეფრინი პრევენცია: შაკიკი, აბდომინური შაკიკი და ციკლური ღებინების სინდრომი. სედაცია, ანტი-Ach-ეფექტი ,* QT- ინტერვალის გახანგრძლივება.
ფენობარბიტალი GABAA ინჰიბიტორი; ციკლური ღებინების პრევენცია სედაცია, დასწავლის გაძნელება.
კორტიკოსტეროიდები  
დექსამეტაზონი უნობია ქიმიოთერაპიით ინდუცირებული ღებინება და ციკლური ღებინების სინდრომი და პოსტოპერაციულიმდგომარეობა. თირკმელზედა ჯირკვლის ფუნქციის დათრგუნვა
კანაბინოიდები  
დრონაბინოლი მოქმედებს  ვაგუსის CB1R რეცეპტორ-ზე ქიმიოთერაპიით ინდუცირებული ღებინება დეზორიენტაცია, ვერტიგო, ჰალუცინაციები.
ნაბილონი

ACh: -აცეტილქოლინი; CB1R: კანაბინოიდ რეცეპტორი 1; CTZ: ქემორეცეპტორების ტრიგერული ზონა, D: დოფამინი; GERD: გასტროეზოფაგური რეფლუქს დაავადება; H: ჰისტამინი; 5-HT: 5-ჰიდროქსიტრიპტამინი (სეროტონინი); GABA: გამა ამინოერბომჟავა; NK: ნეიროკინინი; QT: Q-T ინტერვალი; NSAID: ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები.
* ანტიქოლინერგული ეფექტია: დაბინდული მზედველობა, პირის სიმშრალე, ჰიპოტენზია, შარდის შეკავება.

  • გასტროენტერიტი, იხ. შესაბამისი პროტოკოლი,
  • ციკლური ღებინების სინდრომი იხ. შესაბამისი პროტოკოლი,
  • მოძრაობის ავადმყოფობა – უპირველეს ყოვლისა პრევენციული ღონისძიებების გატარება, როგორიცაა ეკრანის ცქერა ავტომობილით სეირნობის დროს. მედიკამენტები ახდენენ ვესტიბულური ბირთვის ინჰიბირებას, სადაც ლაბირინთი და ვიზუალური მგრძნობელობა უერთდება ერთმანეთს. მედიკამენტები რომლების აინჰიბირებენ ვესტიბულურ ბირთვს წარმოადგენს ანტიჰისტამინები და ანტიქოლინერგები.
  • გასტროპარეზი – პროკინეტიკურს აგენტებს როგორიცაა ერითრომიცინი და მეტოკლოპრამიდი და დომპერიდონი აქვს დიდი როლი ქრონიკული ნაწლაური ფსევდო ობსტრუქციული გასტროპარეზის მკურნალობაში, (მათშორის პოსტვირუსული გასტროპარეზი).

შეჯამება— გულისრევა და ღებინება არის ხშირად გამოვლინებადი სიმპტომი მრავალი დაავადების  დროს და მერყეობს საშუალო სიმძიმის, თვითლიმიტირებადი დაავადებიდან, მძიმე სიცოცხლისთვის საშიშ მდგომარეობამდე. ჯგუფებში.  ფრიად მნიშვნელოვანია დროულად მოხდეს ისეთი დაავადებების ამოცნობა რომელიც პოტენციურად სიცოცხლისთვის საშიშია და მოითხოვს დაუყოვნებლივ ჩარევას. მაგალითად ნაწლავის ობსტრუქცია, მაღალი ინტრაკრანიული ჰიპერტენზია, და აშ.

  • ღებინების დროს დიფერენციალური დიაგნოზი ტარდება ასაკობრივი ჯგუფების მიხედვით(ცხრილი 2). დაავადებები მოცემულია სიხშირის მიხედვით თუმცა მეორდება სხვადსხვა ასაკში.

პაცინტებთან ღებინებით  და გულისრევით,  ორივე შემხვევაში, ჰოსპიტალური და არაჰოსპიტალური მართვის დროს უნდა განხორციელდეს სამი ნაბიჯი:

  • ეტიოლოგიის ძიების დროს უნდა მოხდეს ბვშვი ასაკის გათვალისწინება და განისაზღვროს ღებინება და გულისრევა არის მწვავე, ქრონიკული თუ პერიოდული.
  • სწრაფად უნდა შეფასდეს ღებინების და გულირევის გართულებები (მაგ: დეჰიდრატაციის დონე, ჰიპოკალემია და მეტაბოლური ალკალოზი,) და სწრაფადვე მოხდეს მისი კორეგირება.
  • უნდა იქნეს წარმოებული ეტიოლოგიური მკურნალობა შესაბამი მდგომარეობებში. (მაგ. ქირურგიული ჩარევა ნაწლავის ობსტრუქციის დროს, დიეტა საკვებისმიერი აუტანლობის დროს. სხვა შემთხვევაში მკურნალობა სიმპტომური ხასიათის მატარებელია.

.

ნანო შვანგირაძე

ნანო შვანგირაძეს გავლილი აქვს სარეზიდენტო მზადება პედიატრიის მიმართულებით თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში. კლინიკური გამოცდილება მიღებული მაქვს ბულგარეთში, პლევენის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში და საქართველოში.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *