უცხო სხეული გასტროინტესტინალურ ტრაქტში ბავშვთა ასაკში

ავტორები:- Mark A Gilger, MD, Ajay K Jain, MD

ლიტერატურის მიმოხილვა: აგვისტო 2018. | სტატია განახლებულია: თებერვალი 12, 2018.

თარგმანი: ნანო შვანგირაძე, MD

შესავალი – შემთხვევათა უმეტესობა გვხვდება 6 თვიდან 3 წლამდე ასაკის ბავშვებში. მათი უმრავლესობა ასიმპტომურები არიან ან აქვთ გარდამავალი სიმპტომები გდაყლაპვის მომენტში. კლინიკური მართვა მიმართულია უცხო სხეულის არსებობის გამოვლენის და გართულებული შემთხვევების მკურნალობისკენ, რომლიც დამოკიდებულია უცხო სხეულის ლოკაციაზე და ტიპზე.

ეპიდემიოლოგია და პათოფიზიოლოგია

ყოველწლიურად, აშშ-ში საჭმლის მომნელებელ ტრაქტში უცხო სხეულის მოხვედრის 100 000 -ზე მეტი შემთხვევა აღიწერება. აქედან 80% წარმოადგენს პედიატრიულ პოპულაციას [1-4]. შემთხვევათა უმრავლესობა გვხვდება 6 თვიდან 3 წლამდე ასაკში [1,5,6]. მრავლობითი უცხო სხეულის გადაყლაპვის ან განმეორებითი შემთხვევები ერთიდაიგივე პაციენტებში არც ისე ხშირია და ძირითადად გვხვდება ბავშებთან რომელთაც აქვთ განვითარების ან ქცევის პათოლოგიები [7,8]. საბედნიეროდ, უცხო სხეულების უმეტესობა გაივლის გასტროეინტერსტინალურ ტრაქტს სპონტანურად. მხოლოდ 10 -დან 20% შემთხვევაში საჭიეროებს ენდოსკოპიურ ამოღებას და 1%-ზე ნაკლებ შემთხვევაში მოითხოვს ქირურგიულ ჩარევას , [1,5,9]. დაფიქსირებულია ერთეული შემთხვევები, როდესაც გამოსავალი იყო ფატალური [5,10,11].

ხშირი უცხო სხეულები უხშირესად გადაყლაპულ საგნებს წარმოადგენს მონეტები, ბატარეა, სათამაშოები, მაგნიტები, ქინძისთავები, ხრახნები, პატარა ბურთები, ძვლები და საკვები. [2,7,9,12,13].].

  • მონეტები– ბავშვთა ასაკში ყველაზე ხშირად გადაყლაპული სხეულია [1,14-18]
  • ბატარეა– ბატარეის გადაყლაპვის სიხშირემ ბოლო ხანებში მოიმატა, რაც უკავშირდება საყოფაცხოვრებო და რეკრეაციული პროდუქტების გაფართოებულ გამოყენებას. ბატარეის მიერ გამოწვეული სერიოზული გართულებები (როგორიცაა საყლაპავის დამწვრობა, პერფორაცია ან ფისტულა) ვითარდება დაახლოებით 3% შემთხვევაში. ბატარეა იწვევს ნეკროზს პირდაპირი ზეწოლის შედეგად. ასევე იგი ატარებს ელექტროენერგიას და მისი საყლაპავის კედელზე ზემოქმედების შედეგად (რადგან მას აქვს ორი დამუხტული პოლუსი) ვითარდება ლიქენიფიკაცია და პერფორაცია. ბატარეამ, შეიძლება გამოიწვიოს დაზიანება მისი შიგნითა მასის გაჟონვის შედეგად (ზოგადად ბატარეები შეიცავს მძიმე ლითონებს, როგორიცაა მერკური, ვერცხლი, ლითიუმი და ნატრიუმის ან კალიუმის ძლიერი ჰიდროქსიდი) ) [5,6,19].
  • ბასრი საგნები- ყველაზე ხშირად გადაყლაპული ბასრი საგნები ბავშვთა ასაკში არის ნემსები, ჭიკარტები, თევზის ძვლები, ქინძისთავები. აღნიშნული ნივთები წარმოდგენილია გადაყლაპული ნივთების 10-დან 15% შემთხვევაში[4]. ბასრი საგნები მოიცავს პერფორაციის რისკს (15-35%) [1,20]. თუ ის განლაგდება ჰიპოფარინგსში, მოსალოდნელია რეტროფარინგეალური აბსცესის ჩამოყალიბება [21].
  • საკვების გაჩხერვა საყლაპავში – ხორცი ან სხვა საკვების ფრაგმენტები არის საყლაპავი მილის ყველაზე ხშირი უცხო სხეული ზრდასრულებში და შედარებით იშვიათია ბავშვთა ასაკში. პედიატრიულ პოპულაციაში საყლაპავში საკვების გაჩხერის მიზეზი შესაძლებელია იყოს საყლაპავი მილის პათოლოგიები (სტრიქტურა, ახალაზია, საყლაპავის მოტორიკის დარღვევები. ხოლო სხვა უცხო სხეულების გაჩხერვა საყლაპავში არ ასოცირდება საყლაპავის პათოლოგიებთან, [4,23,24]. საყლაპავში საკვების გაჩხერვის შედეგად შესაძლებელია განვითარდეს რეფლუქს ეზოფაგიტი და ეოზინოფილური ეზოფაგიტი.[24-26].
  • მაგნიტები– სათამაშოები და საოჯახო ნივთები შეიცავს მცირე ზომის მაგნიტებს, მისი მოხვედრა საჭმლის მომნელებელ ტრაქტში სერიოზულ საბრთხეს წარმოადგენს ბავშვთა ასაკში. [27-32]. ძლიერი მაგნიტები ნაწარმოებია ნეოდიუმისაგან (ანუ დედამიწის იშვიათი მაგნიტი) რომელიც ხშირად არის საყოფაცხოვრებო ნივთების შემადგენელი ნაწილი. აღნიშნული მაგნიტები ასევე ფართოდ გავრცელებულია სათამაშოებში და დამამაშვიდებელ სათამაშოებში (მაგალითად: Buckyballs სურათი 1), რომელიც შეიცავს 200-ზე მეტ მცირე ზომის მაგნიტის ბურთებს, კუბებს, ცილინდრებს. რისკი არ მოიცავს კონკრეტულ ასაკობრივ ჯგუფს.[30,32]. 2011 წელს აშშ-ის სამომხმარებლო უსაბრთხო პროდუქტის კომისიამ (CPSC) გამოსცა განგაში სადაც ხაზს უსვამს მაგნიტის სისცოცხლისთვის საშიშროებას [33] და მისი გაყდვაში არსებობას სადაო საკითხად აქცევს.[34,35].
  • გრძელი საგნები- უცხო სხეული რომელიც არის გრძელი და ბლაგვი, როგრიცაა კბილის ჯაგრისი, ბატარეა და კოვზები, ძირითადად ყლაპავენ დიდი ბავშვები, მოზარდები და ზრდასრულები. რისკები განისაზღვრება უცხო სხეულის ტიპის და სიგრძის მიხედვით.
  • სუპერაბსორბენტი პოლიმერები-(სურათი 2) სათამაშოებმა და საყოფაცხოვრებო ნივთებმა, რომელებიც დამზადებულია სუპერაბსორბენტი პოლიმერებისგან შეიძლება გამოიწვიოს ნაწლავური ობსტრუქცია თუ მოხვდა საჭმლის მომნელებელ ტრაქტში [36,37]. აღნიშნული საგნები იზრდება 30-60-ჯერ თხევად გარემოში [4]. ზოგიერთი მსგავსი სათამაშო ამოღებულია გაყიდვიდან აშშ-ში 2012 წლიდან. [38], მაგრამ სხვა მსგავსი პროდუქტები ჯერ კიდევ ხელმისაწვდომია.
  • ტყვიის შემცველი საგნები- საგნები რომელიც შეიცავს ტყვიას დიდი რაოდენობით,    (სათევზაო მასალა, ზოგიერთი სათამაშო ან მედალიონები) გადაყლაპვის შედეგად შესაძლებელია გამოიწვიოს ტყვიის მწვავე ტოქსიური ზემოქმედება. [39,40].

ანატომიის მნიშვნელობა- საყლაპავი მილის უცხო სხეული განლაგდება მისი ფიზიოლოგიური შევიწროებების მიდამოებში. (ზედა ეზოფაგური სპინქტერის, კრიკოფარინგეული კუნთი, აორტის რკალის დონე და ქვედა ეზოფაგრი სფინქტერის დონე) [5,46]. უცხო სხეულმა საყლაპავის შუა წილში შესაძლებელია განაპირობოს საყლაპავი მილის სპაზმი ან სტრიქტურა (რომელსასც მოჰყვება საყლაპავის ანთება, მათ შორის ეოზინოფილური ეზოფაგიტი). საყლაპავი მილის წინა ქირურგიული პათოლოგიები ან კონგენიტალური მალფორმაციები (მაგალითად ტრაქეოეზოფაგური ფისტულა) ზრდის ობსტრუქციის განვითაების რისკს. [47,48]. ბავშვებში საკვების გაჩხერვა მოიაზრებს ეზოფაგურ პათოლოგიას, რომელიც მეორადად განაპირობებს საკვების გაჩხერვას საყლაპავში [4].

კლინიკური გამოვლინებები- ბავშვთა ასაკში ეზოფაგური უცხო სხეული კლინიკაში მოყვანილია ხოლმე მოწმის მიერ, ვინც უშუალოდ დაინახა რომ ბავშვმა გადაყლაპა უცხო სხეული. პაციენტები ჩვეულებრივ ასიმპტომურები არიან და რაიმე კონკრეტული ჩივილი სახეზე არ არის [1,5,46,49]. მაგალითად 325 შემხვევიდან პედიატრიულ პაცეინტებში, მხოლოდ ნახევარს აღენიშნებოდა გარკვეული სიმპტომები რომელიც განვითარდა უცხო სხეულის გადაყლაპვისთანავე. სახეზე იყო სიმპტომები როგორიცაა რეტროსტერნალური ტკივილი, ციანოზი, დისპნეა. აღნიშნული სიმპტომები იყო გარდამავალი.

განვითარებული სიმპტომები პირდაპირ კავშირშია უცხო სხეულის ლოკაციასთან:

  • საყლაპავი მილი- პაციენტები შესაძლებელა იყვნენ ასიმპტომურები, ან აღენიშნებოდეთ ყლაპვის გაძნელება, ნერწყვდენა ან რესპირაციული გამოვლინებები მათ შორის ვიზინგი, სტრიდორი და ხველა შეცვლილი ხმის ტემბრით, უფროსი ასაკის ბავშვები აღწერენ უსიამოვნო შეგრძნების არსებობას კისრის ან გულმკერდის მიდამოში, რაც განპირობებულია საყლაპავის ზედა მიდამოს გაღიზიანებით, შესაბამისად. ბავშვები რომლებიც უჩივიან რეტროსტერნალურ ტკივლს საყლპავის ქედა მიდამოში საჭიროებს ენდოსკოპიურად ლორწოვანის წყლულოვანი დაზანების გამორიცხვას, განსაკუთრებით მაშინ თუ უცხო სხეული ვლინდება გადაყლაპვიდან 72 სთ-ის შემდეგ ან მოულოდნელად გამოვლინდა გულმკერდის გაშუქების შემდგ [17].

საჭმლის მომნელებელ ტრაქტში ხგრძლივად დაყოვნებულმა უცხო სხეულმა შესაძლებელია გამოიწვიოს წონაში კლება, რაც განპირობებულია არასაკმარისი კალიორიული კვებით. ან რეკურენტული ასპირაციული პნევმონია, ასპირაციების განმეორებადობითი ხასიათის გამო. ასევე შეუძლია დააზიანოს ლორწოვანი გარსი და გამოიწვიოს სტრიქტურა, ან გაათხელოს საყლაპავის კედელი, წარმქმნას ფისტულა ტრაქეაში ან ახლომდებარე ორგანოებში. ბასრმა საგანმა შესაძლებლია გამიწვიოს საყლაპავის პერფორაცია, შეშუპება, კრეპიტააცია და პნევმომედიასტინუმი [5]. აორტის ეროზია წარმოადგენს სიცოცხლისთვის საშიშ მდგომარეობას რომელიც იწვევს გასტროინტერსტინალურ სისხლდენას[20,50].

  • კუჭი და ნაწლავები- პაციენტები ჩვეულებრვ არიან ასიმპტომურები, გარდა იმ შემთხვევისა როდესაც უცხო სხეული არის ძალინ დიდი, ახდენს ობსტრუქციას, იწვევს ღებინებას და კვებას შუეძლებელს ხდის. [51]. გასტრალური ობსტრუქცია მოიცავს შემდგ სიმპტომებს: არაბილიარული ღებინა, კუჭის დილატაცია. როგორც წესი უცხო სხეული კავდება დისტალურ გასტროინტერსტინალურ ტრაქტში, რასაც შეუძლია გამოიწვიოს მოგვიანებითი გართულებები, აღწერილია შემთხვევები როდესაც ბასრი უცხო სხეული მიგრირდა გასტროინესტინალური ტრაქტიდან ღვიძლის მიმართულებით, ან გრძელი უცხო სხეულის რეტენციამ აპენდიქსში, გამოიწია აპენდიციტი რამდენიმე წლის შემდეგ [54 ასევე აღწერილია წვრილი ნაწლვის პერფორაცია, რომელიც იყი გადაყლაპული ხრეშის შედეგი.[55].

შეფასება– ანამნეზური გამოკითხვა და ფიზიკური შეფასება წარმოადგენს ქვაკუთხედს უცხო სხეულის დიაგნოსტირებაში და გართულებების პრევენციაში. [56]. გაშუქება გვეხამარება დავადგინოთ უცხო სხეულის ლოკალიზაცია. დიაგნოსტიკური ნაბიჯები და მკურნალობა დამოკიდებულია პაციენტის სიმპტომეზე, საგნის ხასიათზე, ადგილმდებარეობაზე, რენტგენოგამჭირვალობაზე და მაგნტის შემცველობაზე. (ალგორითმი 1 და ალგორითმი 2 ა) [4].

ანმნეზი და ობიექტური კლევა- პირველ რიგში ფასდება სასუნქი გზების გამავლობა და სუნთქვა. ყელის დათვალიერებით ვლინდება შეშუპება, ერითემა. თუ სხეულის მდებარეობის გამო ხდება ტრაქეის კომპრესია შესაძლებელია გამოვლინდეს ექსპირაციული და ინსპირაციული სტრიდორი.                                                                                                                            მუცლის ღრუს გამკვლევით შესაძლებელია დადგინდეს მცირე ზომის ნაწლავების ობსტრუქცია და პერფორაცია რომელიც დაუყოვნებლივ მოითხოვს ქირურგის კონსულტაციას და მუცლის ღრუს გაშუქებას.

ხელნაკეთი ლითონის დეტექტორი -გამოიყენება მონეტების ლოკაციის განსაზღვრაში და შეუძლია დააფიქსიროს რენტგენონეგატიური მეტალის უცხო სხეულები, როგორიცაა მაგალითად ალუმინი [58,59]. ეს ინსტრუმენტი ნაკლებად საიმედოა სხვა მეტალის ნივთების გამოვლენისას, (გარდა მონეტებისა) რის გამოც მისი გამოყენება შეზღუდულია [60].

გამოსახულება- ყველა პაციენტთან საწყისი სადიაგნოსტიკო ნაბიჯია ორმხრივი კისრის, გულმკერდის და მუცლის ღრუს რადიოგრაფია ( წინა-გვერდითი და ლატერალური) [5,21,61]. ეს კეთდება მაშინაც კი თუ უცხო სხეული რენდტგენონეგატიურია. გამოავლენს უცხო სხეულის მიერ გამოწვეულ დაზანებას. მაგალითად ჰაერის დონეს სყლაპავში. თავისუფალი აირი მიუთითებს პერფორაციაზე.

ბრტყელი უცხო სხეულები (მაგ: მონეტები ან დისკის ფორმის ბატარეა) საყლაპავში გაჩერებული მონეტის ტიპიური რენტგენოგრაფიული ხედი ,

  • ფრონტალურ პროექციაში ჩანს როგორც დისკი
  • ლატერალურ პროექციაში აქვს საგიტალური მდებარეობა და მოჩანს ტრაქეის აირის უკან

ტრაქეაში მოხვედრილი მონეტის ტიპიური რენტგენოგრაფიული ხედი

  • ფრონტალურ პროექციაში აქვს საგიტალური მდებარეობა
  • ლატერალურ პროექციაში ჩანს როგორც დისკი (სურათი 3)

თუმცა ეს ასოციაცია არ არის უნვერსალური.

ლატერალური პოზიცია შესაძლებელს ხდის გამოვლინდეს ერთზე მეტი უცხო სხეული. სათამაშოები რომელიც ნაწარმოებია პლსტიკური ნივთიერებისგან, ხისგან ან კიდევ უამრავი სხვა ტიპის უცხო სხეულები როგორიცა ძვალი და ა.შ შეუძლებელია გამოვლინდეს გამოსახულებაზე [19,21,65]. სტატისტიკურად შესწავილი 325 ბავშვიდან მხოლოდ 64 შეთხვევაში აღმჩნდა უცხო სხეული რენტგენოპოზიტიური[21].

ძნელი განსასხვავებელია რენტგენის ფირზე დისკის ფორმის უცხო ხეული არის დისკს ფორმის ბატარეა თუ მონტა. განსხვავების მნიშვნელობა მდგომარეობს იმაში რომ ბატარეა საყლაპავი მილიდან დაუყოვნებლივ უნდა იყოს ამოღებული, ხოლო მონეტა შეიძლება მოითხოვდეს დაუყოვნებელ ამოღებას, შეიძლება არა. რადიოგრაფიული მახსიათებლები რმლებიც განსახებს ამ ორს გახილულია ცალკე.(სურათი 2 andსურათი 3).

თუ რენტგენის პირდაპრი გამოსხულება არ ავლენს უცხო სხეულს ან რაიმე ანომალიას რმელიც განპირობებულია უცხო სხეულით, შემდგომი შეფასებები უკავშირდება კლინიკურ გამვლინებეს ან მსალოდელი უცხო სხეული რაობას J:

  • თუ პაციენი არის სიმპტომური ან მოსალოდნელი უცხო სხეულის მახასიათებლებიდან გამომდინარე (ზომა [ >2 სმ სიგანს] სიგრძე [>5 სმ სიგრძის] ან არის ბასრი) ან უცხო სხეულის ტიპს მომვლელი ვერ აღწერს, ჩვენ ვთავაზობთ კომპიუტერულ ტომოგრაფიას (CT), 3- განზომილებიანი რეკონსტრუქციით როგორც შემდგომი დიაგნოსტკური პროცედურა (ალგორითმი 1) [5,66]. ალტერნატივას წარმოადგენს მაგნიტურ რეზონანსული გამოსახულბა (MRI), რომლის უკუჩვენებას წარმოადგენს მეტალის უცხო სხეული.
  • CT და MRI გამოსახლება არ არს აუცილებელი თუ პციენტი სრულიად ასმპტომურია და მზრუნველი უცხო სხეულს აღწერს რგორც საგანს ზომით 2 სმ და იგი არ არის ბასრი და გრძელი, და არ არ არის მაგნიტი ან ბატარეა. ასეთ შემთხვევაში, გონივრულია პაციენტის გაშვება სამედიცნო დწესებულებიდან დაკვრვების შემდეგ, თუ პაციეტი რჩება ასიმპტომური და ახერხებს კვებას და სვამს სითხეს ნორმალურად.
  • ულტრსონოგრაფას შეუძლია გმოავლინოს ლოკაცია და უცხო სხეულის სახიათი საყლაპავში ან კუჭში თუ შესაბამისი ექსპერტიზა შესაძლებელია [67,68].

ჩვენ მაქსიმალურად ვარიდებთ თავს გასტროინტესტინალური კონტრასტის გამყენებას რამდნადაც შესაძლბელია, ენდოსკოპიური კვლევის დროს ბარიუმის კონტრასტმა შესაძლებელა ბუნდვანი გხადოს უცხო სხეული. მეტიც, კონტრასტი შესაძლენელია ასპირირდეს თუ სახეზეა საყლაპავის სრული ობსტრუქცია. აღნიშნულის გამო კონტრასტსთან შედარებითს უპირტესობა ენიჭება ენდოსკოპიას თუ უცხო ხეული რენტგენონეგატიურია[5,19].

მენჯმენტი:

ურგენტული ჩარევა- მდგომარეობა მოითხოვს გადუდებელ ჩარევას (უცხო სხეულის ამოღებას ენდოსკოპიით ან სხვა ტექნიკური საშულებებით) თუ ჩამოთვლილთაგან სახეზეა რომელიმე სახიფათო გამოვლინება (ალგორითმი 1):

  • როდესც უცხ სხეულ არის ბასრი, სიგრძით (>5 სმ, ან სუპერაბსორბენტი პოლიმერი, და არის საყლაპავში ან კუჭში.
  • როდესაც გადაყლაპული სხეული არის მაგნიტი ან მაგნიტები(ალგორითმი 2A-B).
  • როდესაც დისკის ფორმის ბატარეა არის საყლაპავ მილში (ან ზოგერთ შემთხევაში კუჭში).
  • როდესაც კლინიკურად გამოხატურლია სასუნთქი გზების კომპრესია
  • თუ სახეზეა საყლაპავის სრული ობსტრუქციის ნიშნები (მაგალითად პაციენტს არ შეუძლია სითხის გადაყლაპვა)
  • როდესაც სახეზეა ნიშნები ან სიმპტომები რომელიც ასოცირდება ანთებასთან ან ნაწლავების ობსტრუქციასთან (ცხელება, მუცლის ტკივილი, ღებინება [5,19].

(ალგორითმი 2 ა-ბ).

მოცდითი ტაქტიკა-ბლაგვი უცხო სხეული და ზემოთ ჩამოთვლილი სმპტომების არარსებობა, აბსოლიტურად ასიმპტმური პაციენტები, მოითხოვს დაკვირვებას 12-დან 24 სთ-ის მანძილზე, რადგან ხშირ შემთხვევაში სპონტანურად გავლადი ხდება (ალგორითმი 1) [4,69-73]. კვლევებმა, რომელიც ეხებოდა საყლაპავ მილში არსებულ მონეტას, გამოავლინა რომ 3 დან 1 პაციენტის შემთხვევაში მონეტა საყლაპავიდან სპონტანურად გადავიდა კუჭში, (აღნიშნულ პაციენტებს არ ჰქონდათ არანაირი საყლაპავის პათოლოგია ან ქირურგიული ჩარევა ჩატარებული წარსულში, სხეულმა დაჰყო 24 სთ-ზე ნაკლები და არ გამოვლენილა არანაირი რესპირატორული კომპრესია ) [72]. სხეული დაუყოვნებლივ უნდა იქნას ამოღებული 24 სთ-ში, ან მაშინ როდესაც არ არის ცნობილი გადაყლაპვის დრო [5]. აღნიშნული პერიოდის გასვლის შემდეგ მოსალოდნელია გართულებები: ტრანსმურული ეროზია, პერფორაცია და ფისტულა. გამოკვლეული 167 ბავშვიდან, რომელთაც უცხო სხეული გადაყლაპვიდან გავიდა 24 სთზე მეტი დრო, განუვითარდა შემდეგი გართულებები: საყლაპავის ლორწოვანის დაზიანება, სისხლდენა, სტრიქტურა და ობსტურქცია [20] გართულებები ასევე მოსალოდნელია მაშინ როდესაც სხეული არის ბასრი, დისკის ფორმის ბატარეა, რენტგენონეგატიური ან მდებარეობს საყლაპავის ზედა 1/3 -ში.

უცხო სხეულების სპეციფიური ტიპები

მონეტები-მცირე პროცენტში გადაყლაპული მონეტები განლაგდება საყლაპავ მილში და ამან შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული გართულებები, მათ შორის ასპირაციაც თუ დროულად არ იქნება ამოღებული [15]. დაახლოებით გადაყლაპული მონეტებისა 2/3 ხვდება კუჭში და გამოვლინდება პირველივე რადიოგრაფიული კვლევისას[13,15]. რადიოგრაფია უნდა იყოს ყურადღებით შესწავლილი რათა განსხვავებული იყოს მონეტა და ბატარეა. განმსხვავებელი ნიშნება განხილულია ცალკე.

თუ მონეტა ვიზუალიზდება საყლაპავში და პაციენტი ასიმპტომურია, ბავშვი უნდა იყოს დაყოვნებული გადაყლაპვიდან 24 სთ (იხილე მოცდითი ტაქტიკა). ასეთი პაციენტებიდან 20-30 % შემთხვევაში მონეტა ხვდება კუჭში თვითნებურად დაკვირვების პერიოდში (შემთხვევათა 2/3 ხდება დაკვირვების პირველივე 8 საათში). სპონტანური პასაჟი არის ხშირი დიდი ასაკის ბავშვებში როდესაც მონეტა ლოკალიზდება საყლაპავის დისტალურ მესამედში.

მონეტა საყლაპავიდან უნდა იქნას ამოღებული დაუყოვნებლივ თუ პაციენტი არის სიმპტომური და/ან გადაყლაპვის დრო არ არის ცნობილი(იხილე გადაუდებელი ინტერვენცია). თუ პაციენტი არის ასიმპტომური და მონეტა არ გადავიდა სპონტანურად კუჭში გადაყლაპვიდან 24 სთში, ის უნდა იქნეს ამოღებული. ჩვენი პრაქტიკული გამოცდილებიდან, უპირატესობა ენიჭება მოქნილ ენდოსკოპიურ ამოღებას, რიგიდული ენდოსკოპია და მაგილის დამჭერები მისაღებია უცხო სხეულის პროქსიმალურად განლაგების დროს, გამოცდილი ოპერატორის მიერ. პენი პინჩერის კათეტერი ან ფოლის კათეტერი წარმოადგენს ხარჯთეფექტურ ალტერნატივას კონკრეტულ პაციენტებთან. მაგრამ მოითხოვს ფლუოროსკოპიას და ვერ გვაძლევს საშუალებას მოხდეს საყლაპავის პირდაპირი დაკვირვება. აღწერილია მთელი რიგი შემთხვევები როდესაც ბუჟის გამოყენებით მოხდა მონეტის კუჭში გადატანა და პაციენტები იმყოფებდონენ გართულებების დაბალი რისკის ქვეშ [14,74,75].

ქვემოთ აღწერილია პაციენტები და ენდოსკოლპიური კვლევების შეზღუდვები.

გამომდინარე იქედან რომ მონეტას არ აქვს ბასრი კიდეები და მისი შემადენელი მტალები გამოირჩევა არატოქსიურობით, მონეტა რომელიც მოხვდება კუჭში ველოდებით, რათა შესაძლებელია დატოვოს საჭმლის მომნელებელი ტრაქტი 1- 2 კვირაში. ამ პციენტებს უნდა გაუკეთდეს რენტგენოლოგიური გაშუქება კვირაში ერთჯერ, თუ მონეტამ დაყოვნდება კუჭში 4 კვირის მანძილზე, რეკომენდირებულია მისი ენდოსკოპიური ამოღება. თუ პაციენტს გამოხატული აქვთ ობსტრუქციის მოვლენები – მუცლის ტკიივლი, ღებინება ან ცხელება, დაუყოვნებლივ უნდა ამოვუღოთ მონეტა ენდოსკოპიური გზით. ასევე არსებობდა თეორიები რომელიც მოიაზრებდა თუთიის მონეტის ტოქსიურ ზემოქმედებას, (საუბრია პენზე რომელიც გამოცემულია 1982 წლის შემდეგ) თუ იგი დაჰყოფდა კუჭში დიდ ხანს, მაგრამ მტკიცებულბები ამის შესახებ არ არის მყარი. [1,14,21,76], გამონაკლისს წარმოადგენს პენი რომელიც განსაკუთრებით დიდი ზომისაა და გამოცემულია 1982 წლის შემდეგ[77].

ბატარეა- როდესაც ბატარეა კავდება საყლაპავ მილში, საჭიროა გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში მოთავსება, შესაძლებელია განვითარდეს საყლაპავი მილის ნეკროზი   ელექტრო ზემოქმედების გამო გამოწვეული ლიქენიფიკაციის შედეგად. შესაძლებელია გამოიწვიოს დაწყლულება გადაყლაპვიდან რამოდენიმე საათში და პერფორირდეს გადაყლაპვიდან 8 სთში.

მონეტები, უმეტესი დისკის ფორმის ან ცილინდრული ფორმის ბატარეები არიან უვნებელი და თვითნებურად ჩადიან კუჭში. გამომდინარე პოტენციური დაზიანების რისკებისა რომელიც იწვევს ლორწოვანის დაზიანებას და აქვს ტოქსიური ეფექტი, ბატარეები უნდა ამოვიღოთ გარკვეულ შემთხვევებში კუჭიდან. მიმოხილვა და მენეჯმნეტი ბატარეის გადაყლაპვისას განიხილება ცალკე.

ბასრკიდეებიანი საგნები- ბასრკიდეებიანი საგნები (მაგ: ქინძისთავები, ნემსები, თევზის ძვალი, ჭიკარტები) ძირითადად თავსდებიან საყლაპავში და მოითხოვს გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში ვიზიტს რადგან არსებობს პერფორაციის განვითარების მაღალი რისკი (15 დან 35 %) [1,20]. ]. ბასრკიდეებიანი უცხო სხეულის შემთხვევაში ფასდება ლოკალიზაცია და ხდება ჩარევა ალოგირთმის მიხედვით (ალგორითმი 3).

თუ გამოკვლევის შედეგად რენტგენოლოგიურად არ ვიზუალიზდება უცხო სხეული უნდა მოხდეს ენდოსკოპიური ჩარევა. ბასრი უცხო სხეულების გარკვეული ნაწილი არის რენტგენონეგატიური. მაგალითად თევზის ძვლები და ხის კბილის საჩიჩქნები.[4].

თუ სხეული არის საყლაპავ მილში, სასურველია ამოვიღოთ დაუყოვნებლივ, რომელიც ხორციელდება სედაციის ფონზე. [80]. რისკი იმისა რომ ბასრმა სხეულმა ამოღების დროს შესაძლოა დააზიანოს ლორწოვანი არის მინიმალურამდე დაყვანილი რადაგნ ენდოსკოპს აქვს დამცავი , [81,82]. პირდაპირი ლარინგოსკობია არის ალტერნატიული მეთოდი როდესაც უცხო სხეული არის კრიკოფარინგეალური არის ზემოთ

თუ სხეული არის კუჭში ან თორმეტგოჯა ნაწლავში პროქსიმალურად, ასევე ამოღებული უნდა იქნეს დაუყოვნებლივ ენდოსკოპის საშუალებით, რადგან ბასრი საგნის მიერ საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის დაზიანების რისკი გზის გავლის დროს არის ძალიან მაღალი 35%.[83], უცხოო სხეულის მიერ გამოწვეული დზიანება არის 4 %[84,85].. ობიექტები რომლის ამოღება არ ხდება ედსოკოპიურად საჭიროებს ქირურგიულ ჩარევას. უმტესად პერფორაცია ვითარდება ილიოცეკალურ და რეტროსიგმოიდური რიდამოში.

თუ უცხო სხეული არის წვრილ ნაწლავში და პაიცენტი ასიმპტომურია, უნდა გადაიღოთ რადიოგრაფიის სერიები რომელიც გამოავლენს სხეულის მიოძრაობის მიმართულებას. ქირურგიული ინტერვენცია მოიაზრება როდესაც უცხო სხეული ჩერდება დიდი ხნის მანძილზე ერთიდაიგივე ადგილზე [4].. მშობლები უნდა იყვნენ ინფორმირებული რომ დროულად მოახდინოს რეაგირება ისეთ სიმპტომებზე როგორიცაა მუცლის ტკივილი, ღებინება, ცხელება, ჰემატომეზისი ან მელენა.

საყლაპავში გაჩხერილი საკვები – საყლაპავში გაჩხერილი ხორცი ან სხვა საკვების ლუკმა იწვევს დისფაგიას კვების დაწყების დროს. ბავშვებს ეჩხირებათ საკვები როდესაც მათ აქვთ სასყლაპავის ორგანული დაზიანებები.

ბავშვებს რომელთაც აქვთ მწვავე დისტრესის მოვლენები და არ შეუძლიათ ორალურად სითხის მიღება დაუყოვნებლივ მოითხოვს უცხო სხეულის ამოღებას. (ალგორითმი 4). თუ პაციენტი თავს კარგად გრძნობს და შეუძლია სითხის მიღება, ენდოსკოპური ჩარევა შესაძლებელია გადაიდოს, შესაძლებელია უცხო სხეული გადავიდეს სპონტანურად. ენდოსკოპიური ჩარევა შესაძლებელია გადაიდოს 24 სთის მანძილზე[4].

არ არის რეკომენდირებული მკურნალობის დროს, ისეთი საშუალებების გამოყენება როგორიცაა პროტეოლიზური ფერმენტები (პაპაინი) ან გლუკაგონი. პროტეოლიზური ფერმენტები არ არის რეკომენდირებული რადგან ასოცირდება ჰიპერნატრემიასთან, ესოზიას, საყლაპავის პერფორაციასთან და ასპირაციულ პნევმონიასთან [4,86,87]. გლუკაგონი არ არის რეკომენდირებული რადგან არ არსებობს მისი ეფქტურობის შესახემ მტკიცებულება, განსაკუთრებით ბავშვთა ასაკში. ღებინება და გულისრევა არის მისი ხშირი გვერდითი ეფექტი.[88,89]. ზოგიერთი ავტორი აღწერს გლუკაგონის ინტრავენურ ინექციას საყლაპავში საჭმელის გაჩხერვის დროს, რაგდან ის იწვევს სპონტანურ სვლას საყლაპავის მოდუნების გამო. [90,91], ორი მცირე მასშტაბის რანდომიზებული კვეევით გამოვლინდა რომ გლუკაგონს არ აქვს უპირატესობა პლაცებოსთან შედარებით, გარდა იმ შემთხვეებისა როდესაც პაციენტს აქვს ანამნეზში მსგვსი შემთხვევა მყარი საკვების ყლაპვის გაძნელებისა [88,92,93].

საკვების ლუკმის ამოღების მიდგომები დაკავშირებულია მის შემადგენლობაზე და ლოკაციაზე. საყლაპავის ზედა მიდამოში ამოღება ხორციელდება რიგიდული ენდოსკოპით, უფრო დისტალური პოზიცია ჩვეულებრივ მოითხოვს ფიბროენდოსკოპიას.

მაგნიტი-ძლიერი მაგნიტები ნაწარმოებია ნეოდიუმისაგან ( დედამიწის იშვიათი მაგნიტი). იგი სიცოცხლისათვის განსაკუთრებულად სახითათოა რადგან უხშირესად ასიცორებულია პერფორაციასთან.

ორმა ან მეტმა მაგნიტმა, განსაკუთრებით თუ გადაყლაპულია სხვადასხვა დროს, შესაძლეებელია გამოიწვიოს ნეკროზი, ფისტულა, პერფორაცია, ინფექცია ან ობსტრუქცია ნაწლავის კედელზე ზეწოლის გამო, რაც შესაძლებელია ნაწლავის რეზექციის მიზეზი გახდეს, ასევე ჰემორაგიამ შესაძლებელია მოახდინოს სისხლძარღვების კომპრესია ნაწლავის მარყუში მოქცევის შემდეგ.[98].

გადაყლაპული მანიტი მოითხოვს კისრის და მუცლის ღრუს რადიოგრაგფიას და ურგენტულ ამოღებას. უმეტეს შემთხვევაში შესაძლებელია ვერ გამოავლინოს ნაწლავის კომპრესია ორ მაგნიტს შორის. მენეჯმენტი დამოკიდებულია მაგნიტის რაოდენობაზე, ლოკაციაზე და მანიტის ტიპზე, ასევე გადაყლაპვის დროზე. იხილეთ ალგორითმი (ალგორითმი 2A-B) [4,99].

  • გადაყლაპვული თუნდაც ერთი მაგნიტი (ალგორითმი 2A) მოიცავს იგივე რისკს. რადგან მასზე შეუძლია ზემოქმედება მოახდინოს მეტალის ტანსაცმელის აქსესუარებმა, როგორიცაა ქამარი, მეტალის ღილები, სამკაულები და ა.შ. ენდოსკოპიური ამოღებას ექვემდებარება მაგნიტი რომელიც არის საყლაპავში და კუჭში, განსაკუთებით თუ დიდი ხნის გადაყლაპულია, გარდა ამისა, მიზანშეწონილია ამ შემთხვევების მართვა კონსერვატიულად, შემდეგი სიფრთხილის ზომებით:
  • სერიული რადიოგრაფია, უნდა ჩატარდეს რადგან დავინახოთ მაგნიტის მოძრაობის მიმართულება გასტროინტესტინალურ ტრაქტში და დავრწმუნდეთ რომ რამოდენიმე მაგნიტი არ არის გადაყლაპული. თუ გავითვალისწინებთ იმ ფაქტს რომ მაგნიტი ზოგჯერ ისე განლაგდება რომ ისინი რენტგენოგრამაზე ჩანს როგორც ერთი მაგნიტი, ხშირად რენტგენოგრაფია არ არის საკმარისად ინფორმატიული.[29,30].

იმისთვის რომ თავიდან ავიცილოთ რადიოგრაფიის არასწორი ინტერპრეტიცია, ფირი გადაღებული უნდა იყოს ორ პროექციაში AP და ლატერალურ პოზიციაში თავიდანვე, და მომდევნო ფირები ყურადღებით უნდა იყოს შესწავლილი ნებისმიერი მინიშნებით, რომელიც მრავალი მაგნიტის არსებობას მიანიშნებს.

  • ბავშვს უნდა მოავაშოროთ ისეთი დეტალები რომელიც შეიცავს რკინას (მათ შორის მეტალის ღილები, ტანსაცმლის ბალთები და ა.შ) სანამ მაგნიტი არ დატოვებს საჭმლის მომნელებელ ტრაქტს.
  • თუ გადაყლაპულია ერთი მაგნიტი და მეორე სხვა ნივთიერება რომელიც რკინისაა ამ შემთხვევაში ვიყენებთ პროტოკოლს რომელიც ეხება ორ მაგნიტს.
  • მრავალი მაგნიტი (ალგორითმი 2B) მოიცავს გართულების დიდ რისკებს და მოითხოვს ამოღებას.[29,100]:
  • მაგნიტი მოითხოვს ენდოსკოპიურ ამოღებას თუ ის არის საყლაპავში ან კუჭში.
  • მენეჯმენტი პაციენტებისა რომელთაც მრავალი მაგნიტი აქვს კუჭში, დამოკიდებულია სიმპტომებზე და პროგრესირებაზე. ასიმპტომური პაციენტები მოითხოვს რადიოგრამის სერიების გაკეთებას და გამოკვლევას ყოველ 4 -დან 6 სთ-ში.

სიმპტომური პაციენტები, ან ნებისმიერი პაციენტი, რომელსაც მრავალი მაგნიტი აქვს, რომლებიც სერიული რენტგენოგრაფებში არ პროგრესირებენ, უნდა ჩაუტარდეთ ოპერაცია. მაგნიტების ენდოსკოპიური მოცილებისადმი მიდგომა სხვა ბლაგვი საგნების მსგავსია.

გრძელი საგნები- უცხო სხეული რომელიც არის ბლაგვი და გრძელი, მაგალითად კბილის ჯაგრისი, ბატარეა და კოვზები. საგანი რომელიც არი 6-დან 10 სმ-მდე სიგრძის არ შეუძლია გადავიდეს კუჭდან და ამიტომ უნდა იყოს ამოღებული [19,84,102]. საგნები რომელსაც საშუალო სიგრძე აქვს (5 დან 6სმ-დე) შესაძლებელია გადავიდეს კუჭდან მაგრამ 50% კავდება ილიოცეკალურ მიდამოში. [84]. ისინი უნდა იქნან ამოღებულები თუ არიან კუჭში. თუ ისინი გადავიდნენ წვრილ ნაწლავში, უნდა ჩატარდეს სერიული რადიოგრაფია და თუ საგანი შეწყვეტს სვლას განიხილება ქირურგიული ჩარევა.

სუპერაბსორპენტი პოლიმერი-სათამაშოები და საოჯახი ნივთები რომელიც ნაწარმოებია სუპერაბსორბენტი პოლიმერისაგან წარმოადგენს პოტენციურ რისკს რომ მოახდინოს ნაწლავის ობსტრუქცია [36,37]. საგანი შეიძლება გაიზარდოს 30-60 -ჯერ როდესაც მოხვდება თხევად გარემოში.[4]. ამიტომ თუ უცხო სხეული არის სუპერაბსრბენტი პოლიმერი დაუყოვნებლივ უნდა იყოს ამოღებული. სუპერაბსორბენტი პოლიმერი არის რენტგენონეგატიური და რადიოგრაფიული კვლევა ნაკლებად გამოსადეგია. ზოგჯერ შესაძლებელია გამოვიყენოთ მცირე რაოდენობით კონტრასტი (მაგ. გასტროგრაფინი). თუ სხეული არის კუჭში, პაციენტი უნდა იყოს მეთვალყურეობის ქვეშ რომ დროულად იქნას გამოვლენილი ობსტრუქციის ნიშნები.

ტყვიის შემცველი უცხო სხეული- ტყვიის მწვავე ტოქსიკოზი შეიძლება გამოიწვიოს მაღალი ტყვიის შემცველობის მქონე ნივთიერებების გადაყლაპვამ. აღსანიშნავია, რომ მაღალი დონე აღინიშნება 90 წუთის განმავლობაში [104,105]. კუჭის მჟავა გარემო აძლიერებს ლითონის დაშლას.

ტყვიის მწვავე ტოქსიკურობის სიმპტომები არის არასპეციფიური. გამოიხატება ლეთარგია, ღებინება. ტყვიის შემცველი საგნის გადაყლაპვის შემთხვევაში უნდა განისაზღვროს შრატში ტყვიის ძირითადი დონე, თუ არსებობს რაიმე ეჭვი ტყვიის ტოქსიკური ზემოქმედების შესახებ.

ბეზოარები – კუჭის ბეზოარები იშვიათია. გვაძლევს არასპეციფიურ სიმპტომებს და როგორც წესი ნანახია კუჭის ენდოსკოპიური კვლევის დროს. ისინი შესაძლებელია შეიცავდნენ ბოსტნეულის ნაწილებს (ფიტობეზოარი), თმებს (ტრიხობეზოარი), მედიკამენტებს (ფარმაკობეზოარი) და სხვა მატერიებს. ბეზოარის მართვა ცალკე განიხილება. (იხილეთ “კუჭის ბეზოარები”).

ბოეზარის უიშვიათესი ფორმა არის შეხაჭოებული რძით წარმოქმნილი ბეზოარი (ლაქტობეზოარი), ის ძალიან იშვიათად ვითარდება და ძირითადად გვხვდება ახალშობილებში, რომლებიც იკვებებიან კონცენტრირებული ფორმულით. ლაქტობეზოარი ჩვეულებრივ კარგად პასუხობს კონსერვატიულ მკურნალობას. აღწერილია ლაქტობეზოარის დაშლის ეფექტური გზა აცეტილცისტეინით [109].

უცხო სხეულის ამოღების ტექნიკა- არსებობს საყლაპავი მილიდან უცხო სხეულის ამოღების სხვადასხვა ტექნიკა. ისინი მოიცავს დრეკად ენდოსკოპიას, რიგიდულ ენდოსკოპიას, ბუჟის გამოყენებას, ფოლის კათეტერიზაცია საყლაპავის მილიდან და პენი ფიშერის ტექნიკა.

დრეკადი ენდოსკოპია — დრეკადი ენდოსკოპია არის მეტად მოსახერხებელი რადან შესაძლებელია უცხო სხეულის პირდაპირი ვიზუალიზება, ასევე შესაძლებელია გამოვლენილ იქნას უცხო სხეულით გამოწვეული შესაძლო დაზიანებების არსბეობა.[1,5,7,14,94,110]. ეს პროცედურა ხორციელდება შესაბამისი ანესთეზიის ზემოქმედებით, პაციენტის ასაკის და გადაწყვეტილების შესაბამისად. ენდოსკოპისტი უნდა იყოს ყველა ხელსაწყოთი აღჭურვილი რაც საჭიროა უცხო სხეულის ამოღების დროს.

რიგიდული ენდოსკოპი- რიგიდული ენდოსკოპი არის არადრეკადი კანულა,რომელიც თავსდება საყლაპავში ზოგადი ანესთეზიის შემდეგ. ყველაზე გამოსადეგია ბასრი სხეულის ამოღების დროს რომელიც მდებარეობს საყლაპავის პროქსიმალურ მიდამოში ჰიპოფარინგსის და კრიკოფარინგიალური კუნთის დონეზე. [112]. ტექნიკა მოითხოვს გამოცდილებას და გარკვეულ უნარჩვევების სრულყოფილ ცოდნას, რადგან შესაძლებელია განვითარდეს ისეთი გართულებები როგორიცაა საყლაპავის აბრაზია და პერფორაცია.

მაგილის დამჭერები- მაგილის დამჭერები გამოიყენება როდესაც უცხო სხეული მდებარეობს ოროფარინგეალურ მიდამოში ან საყლაპავის ზედა ნაწილში. ზოგიერთ შემთხვევაში ობიექტი ჩანს ტრაქეალური ინტუბაციის დროს და შეიძლება პირდაპირ ამოღებულ იქნეს მაგილის დამჭერებით ინტუბრების საჭიროების გარეშე. უმეტეს შემთხვევაში ჯერ დგება ენდოტრაქეული მილი რათა დაცული იყოს ჰაერგამტარი გზების გამავლობა და მხოლოდ ამის შემდეგ იწყება ლარინგოსკოპის გამოყენება ნაზად საყლაპავის გასახსნელად რომ მოხდეს უცხო სხეულის ვიზუალიზაცია [21]. ასეთ შემთხვევებში, საყლაპავში არსებული მონეტა 36 და 23 შემთხვეაში წარმატებით იყო გამოყენებული მაგილის დამჭერები, მიუხედავად იმისა რომ ლარინგოსკოპში არ ჩანს მონეტა, კვლევებში არცერთი გართულება არ იქნა აღწერილი [113].

ბუჟირება- (გამაფართოებელი) გამოიყენება იმისაათვის რომ უცხო სხეული ჩავიტანოთ კუჭში. პროცედურა არის   ენდოსკოპიასთან შედარებით ხარჯთეფექტური და სრულდება ანესთეზიის ან სედაციის გარეშე. არ საჭიროებს უცხო სხეულის მოძიებას და გამოიყენება მაშინ როდესაც უცხო ხეული არის ბლაგვი, პატარა ზომის საგანი და შესაძლებელია მისი გადატანა საყლაპავი მილიდან კუჭში კუნთების დაზიანების გარეშე, (მაგალითად მონეტა). გამომდინარე იქედან რო ბუჟირების დროს შეუძლებელია უცხო სხეულის და საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ვიზუალიზაცია, ის ვერ ახდენს საყალაპავი მილის დაავადებების გამოვლენას. (მაგ. ეოზინოფილური ეზოფაგიტი). ამიტომაც აღნიშნული ჩარევა შეზრუდულია. [5,14,74,75 ზოგიერთი მკვლევარი რეკომენდაციას უწევს ბუჟირებას ენდოსკოპიის გარეშე, ზოგიერთი კი პირიქით. [21].

ფოლის კათეტერი- აღნიშნული ტექნიკა გულისხმობს ფოლის კათეტერის მოხვედრას უცხო სხეულის ქვემოთ. ბუშტი დაფარულია კონტრასტით და კათეტერი ნელა აწვება უცხო სხეულს ფლუოროსკოპის მეთვალყურეობის ქვეშ და უცხო სხეეულის ამოღება ხდება პირიდან. ტექნიკა ეფექტურია მაშინ როდესაც მას ატარებს გამოცლილი ოპერატრი და უცხო სხეული მდებარეობს საყლაპავის პროქსიმალურ ნაწილში. პროცედურა ხდება ბრმად და შეიცავს პერფორირების რისკებს. გარდა ამისა არსებობს უცხო სხეულის ტრაქეაში მოხვედრის რიკებიც[5]. ამ ყველფრის გამო მკვლევართა ნაწილი არ უწევს რეკომენდადციას აღნიშნულ პროცედურას თუ ენდოსკოპია ხელმისაწვდომია.

 

რეკომენდაციების შეჯამება:

  • ბავშვების უმეტესობა, საყლაპავის უცხო სხეულით არიან ასიმპტომურები ან აქვთ ტრანზიტორული სიმპტომები გადაყლაპვის მომენტში, მაგალითად: რეტროსტერნალური ტკივილი, ციანოზი ან დიფაგია. შესაძლებელია გრძნობდეს საკვების გაჩხერვას მკერდში, კვების დარღვევებს – დისფაგიას, ნერწყვდენას, ან რესპირატორულ სიმპტომებს, როგორიცაა ვიზინგი, სტრიდორი, ხველა.
  • პაციენტები რომელთაც აქვს უცხო სხეული საყლავ მილში ხანგრძლივად შესაძლებელია გაუვითარდეთ წონაში კლება, ასპირაციული პნევმონია, ცხელება, ნიშნები და სიმპტომები რომლებიც ასოცირებულია საყლპავის პერფორაციასთან. (გასტროინტესტინალური სისხდენა, პნეუმედიასტინუმი, კრეპიტაცია)
  • საწყისი გამოკვლევა პაცნტებისა რომელთანაც მოსალოდნელია უცხო სხეული საჭმლის მომელებელ ტრაქტში არის კისრის გულმკრდის და მუცლის ღრუს რადიოგრფია ორი განხრით ანტერიოპოსტრიორ და ლატერალურ განხრაში, (ალგორითმი 1).
  • სასწრაფოდ უცხო სხეულის ამოღება როკომენდირებულია(ალგორითმი 1)

როდესაც:

  • საგანი არის ბასრი, გრძელი და შეიცავს მაგნიტს ან სუპერაბსორბენტ პოლიმერს.
  • სალაპავში არსებული დისკის ფორმის ბატარეა
  • თუ სახეზეა სასუნთქი გზების გამავლობის დარღვევა, ტრაქეის კომპრესია
  • თუ გამოხატულია საყლაპავის ობსტრუქციის მოვლენები. (მაგალითად არ შეუძლია ყლაპვა)
  • სიმპტომები რომლებიც მიანიშნებს ანთებით პროცესსზე ან ნაწლავთა ობსტრუქციაზე (ცხელება, მუცლის ტკივილი, ან ღებინება)
  • თუ სხეული არის საყლაპავ მილში 24 სთ-ზე მეტხანს, ან გადაყლაპვის დრო არ არის ცნობილი.
  • მოსალოდნელი მაგნიტი მოითხოვს დაუყოვნებელ ამოღებას. მართვა დამოკიდებულია გადაყლაპვის დროზე, მაგნიტის ტიპზე და მაგნიტების რაოდენობაზე (ალგორითმი 2A-B). ერთი მაგნიტი შესაძლებელია ვმართოთ კონსერვატიულად, უსაბრთხოების ზომების გათვალისწინებით. რამოდენიმე მაგნიტის მაგნიტის გადაყლაპვა ასოცირდება გარკვეულ რისკებთან და გართულებებთან.
  • პაციენტები რომელთაც არ აღენიშნებათ არანაირი სიმპტომები და შეუძლიათ ორალურად სითხის მიღება, დაკვირვებას საჭიროებს 24 სთ-ის მანძილზე. მონეტები, საკვების გუნდა და სხვა ბლაგვი საგნები შესაძლებელია გადავიდეს კუჭში სპონტანურად.
  • გამოიყენება სხვადასხვა ტექნიკა რომელის მეშვეობითაც ვიღებთ უცხო სხეულს საყლაპავიდან და კუჭიდან. ჩვენ გირჩევთ დრეკად ენდოსკოპიას უმეტესად უცხო სხეულის ამოღებისთვის (Grade 2C). ამ ტექნიკის უპირატესობას წარმოადგენს ის ფაქტი რომ შეუძლლია სხვადასხვა ტიპის უცხო სხეულების ამოღება და ლორწოვანის დაზიანების ხარისხის შეფასება. რიგიდული ენდოსკოპია და მაგილის დამჭერები გამოსადეგია მაშინ როდესაც უცხო სხეული მდებარეობს ჰიპოფარინგსში ან საყლაპავში პროქსიმალურად.
  • რეკომენდირებულია ბასრი საგნების სწრაფად ამოღება საყლაპავიდან (Grade 1B) ან პროქსიმალური გასტროინტესტინალური ტრაქტიდან.(Grade 1C) (ალგორითმი 3) ეს განპირობებუულია უცხო სხეულის მოგვიანებითი გართულებების სიხშირით. იგივე მიზეზით რეკომედებულია მაგნიტის სწრაფად ამოღება თუ ის არის პროქსიმალურად გასტროინტესტინალლურ ტრაქტში. (Grade 1C). თუ უცხო სხეული სცდება პროქსიმალურ თორმეტგოჯას და პაციენტი ასიმპტომურია, მოითხვს დაკვირვებას და სერიულ რადიოგრაფიას.
  • პაციენტები რომლებსაც აღენიშნებათ საკვების გუნდა საყლაპავში და არ შეუძლიათ ორალურად სითხის მიღება საჭიროებს დაუყოვნებლივ ამოღებას (ალგორითმი 4).

თუ პაციენტი თავს კარგად გრძნობს, შეუძლია მიიღოს სითხე და არ აღენიშნება მწვავედ გამოხატული სიმპტომები ენდოსკოპიური ჩარევა შესაძლებელია გადაიდოს 24 სთ-ით. თუ ენდოსკოპიური ჩარევა საჭირო გახდება უნდა მოხდეს საყლაპაავის ლორწოვანის ბიოფსია რათა გამოვილნდეს გარკვეული დაავადებები

  • როდესაც საგანი გასცდება პროქსიმალურ 12-გოჯა ნაწლავს, ენდოსკოპიური ჩარევა გამორიცხული ხდება. უმეტესწილად უცხო სხეული გართულების გარეშე გაივლის საჭმლის მომნელებელ ტრაქტს. თუ უცხო სხეული რენტგენოპოზიტიურია ხდება სერიული რადიოგრაფიული კვლევა.

ბიბლიოგრაფია

  1. Wyllie R. Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Curr Opin Pediatr 2006; 18:563.
  2. Waltzman ML, Baskin M, Wypij D, et al. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics 2005; 116:614.
  3. Little DC, Shah SR, St Peter SD, et al. Esophageal foreign bodies in the pediatric population: our first 500 cases. J Pediatr Surg 2006; 41:914.
  4. Kramer RE, Lerner DG, Lin T, et al. Management of ingested foreign bodies in children: a clinical report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60:562.
  5. Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician 2005; 72:287.
  6. Banerjee R, Rao GV, Sriram PV, et al. Button battery ingestion. Indian J Pediatr 2005; 72:173.
  7. Athanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalantzi N. Management of esophageal foreign bodies: a retrospective review of 400 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:653.
  8. Reilly S, Carr L. Foreign body ingestion in children with severe developmental disabilities: a case study. Dysphagia 2001; 16:68.
  9. Shivakumar AM, Naik AS, Prashanth KB, et al. Foreign body in upper digestive tract. Indian J Pediatr 2004; 71:689.
  10. Simic MA, Budakov BM. Fatal upper esophageal hemorrhage caused by a previously ingested chicken bone: case report. Am J Forensic Med Pathol 1998; 19:166.
  11. Yardeni D, Yardeni H, Coran AG, Golladay ES. Severe esophageal damage due to button battery ingestion: can it be prevented? Pediatr Surg Int 2004; 20:496.
  12. Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep 2005; 7:212.
  13. Sharieff GQ, Brousseau TJ, Bradshaw JA, Shad JA. Acute esophageal coin ingestions: is immediate removal necessary? Pediatr Radiol 2003; 33:859.
  14. Dahshan AH, Kevin Donovan G. Bougienage versus endoscopy for esophageal coin removal in children. J Clin Gastroenterol 2007; 41:454.
  15. Waltzman ML. Management of esophageal coins. Curr Opin Pediatr 2006; 18:571.
  16. Waltzman M. Management of esophageal coins. Pediatr Emerg Care 2006; 22:367.
  17. Denney W, Ahmad N, Dillard B, Nowicki MJ. Children will eat the strangest things: a 10-year retrospective analysis of foreign body and caustic ingestions from a single academic center. Pediatr Emerg Care 2012; 28:731.
  18. Cevik M, Gókdemir MT, Boleken ME, et al. The characteristics and outcomes of foreign body ingestion and aspiration in children due to lodged foreign body in the aerodigestive tract. Pediatr Emerg Care 2013; 29:53.
  19. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002; 55:802.
  20. Başer M, Arslantürk H, Kisli E, et al. Primary aortoduodenal fistula due to a swallowed sewing needle: a rare cause of gastrointestinal bleeding. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007; 13:154.
  21. Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 2001; 160:468.
  22. Pinero Madrona A, Fernández Hernández JA, Carrasco Prats M, et al. Intestinal perforation by foreign bodies. Eur J Surg 2000; 166:307.
  23. Lao J, Bostwick HE, Berezin S, et al. Esophageal food impaction in children. Pediatr Emerg Care 2003; 19:402.
  24. Smith CR, Miranda A, Rudolph CD, Sood MR. Removal of impacted food in children with eosinophilic esophagitis using Saeed banding device. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44:521.
  25. Luis AL, Riñon C, Encinas JL, et al. Non stenotic food impaction due to eosinophilic esophagitis: a potential surgical emergency. Eur J Pediatr Surg 2006; 16:399.
  26. Vicente Y, Hernandez-Peredo G, Molina M, et al. Acute food bolus impaction without stricture in children with gastroesophageal reflux. J Pediatr Surg 2001; 36:1397.
  27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Gastrointestinal injuries from magnet ingestion in children–United States, 2003-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55:1296.
  28. Hwang JB, Park MH, Choi SO, et al. How strong construction toy magnets are! A gastro-gastro-duodenal fistula formation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44:291.
  29. Butterworth J, Feltis B. Toy magnet ingestion in children: revising the algorithm. J Pediatr Surg 2007; 42:e3.
  30. Otjen JP, Rohrmann CA Jr, Iyer RS. Imaging pediatric magnet ingestion with surgical-pathological correlation. Pediatr Radiol 2013; 43:851.
  31. Abbas MI, Oliva-Hemker M, Choi J, et al. Magnet ingestions in children presenting to US emergency departments, 2002-2011. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57:18.
  32. De Roo AC, Thompson MC, Chounthirath T, et al. Rare-earth magnet ingestion-related injuries among children, 2000-2012. Clin Pediatr (Phila) 2013; 52:1006.
  33. S. Consumer Product Safety Commission. CPSC warns high-powered magnets and children make a deadly mix. Released November 10, 2011. Available at: http://www.cpsc.gov/cpscpub/prerel/prhtml12/12037.html (Accessed on March 27, 2012).
  34. 5/12/14: Buckyballs and buckycubes high-powered magnet sets recalled due to ingestion hazard. Available at: https://www.cpsc.gov/en/Newsroom/News-Releases/2014/Buckyballs-and-Buckycubes-High-Powered-Magnet-Sets-Recalled/ (Accessed on September 08, 2014).
  35. NASPGHAN Statement on High-Powered Magnet Court Ruling , November 2016. http://www.naspghan.org/files/2016/Magnet%20Statement%20Nov%202016.pdf (Accessed on December 03, 2016).
  36. Zamora IJ, Vu LT, Larimer EL, Olutoye OO. Water-absorbing balls: a “growing” problem. Pediatrics 2012; 130:e1011.
  37. Mirza B, Ijaz L, Sheikh A. Decorative crystal balls causing intestinal perforation. J Indian Assoc Pediatr Surg 2011; 16:106.
  38. Consumer Product Safety Commission. Dunecraft Recalls Water Balz, Skulls, Orbs and Flower Toys Due to Serious Ingestion Hazard. December 17, 2012. Available at: http://www.cpsc.gov/en/Recalls/2013/Dunecraft-Recalls-Water-Balz-Skulls-Orbs-and-Flower-Toys-Due-to-Serious-Ingestion-Hazard-/ (Accessed on May 01, 2015).
  39. Berkowitz S, Tarrago R. Acute brain herniation from lead toxicity. Pediatrics 2006; 118:2548.
  40. Hugelmeyer CD, Moorhead JC, Horenblas L, Bayer MJ. Fatal lead encephalopathy following foreign body ingestion: case report. J Emerg Med 1988; 6:397.
  41. Barkin JS, Friedman S. Wireless capsule endoscopy requiring surgical intervention: the world’s experience. Am J Gastroenterol 2002; 97:S298.
  42. Lewis B. How to prevent endoscopic capsule retention. Endoscopy 2005; 37:852.
  43. Sears DM, Avots-Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frequency and clinical outcome of capsule retention during capsule endoscopy for GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc 2004; 60:822.
  44. May A, Nachbar L, Ell C. Extraction of entrapped capsules from the small bowel by means of push-and-pull enteroscopy with the double-balloon technique. Endoscopy 2005; 37:591.
  45. Lee BI, Choi H, Choi KY, et al. Retrieval of a retained capsule endoscope by double-balloon enteroscopy. Gastrointest Endosc 2005; 62:463.
  46. Louie JP, Alpern ER, Windreich RM. Witnessed and unwitnessed esophageal foreign bodies in children. Pediatr Emerg Care 2005; 21:582.
  47. Macmanus JE. Perforation of the intestine by ingested foreign bodies. JAMA 1941; 53:393.
  48. Benjamin SB. Small bowel obstruction and the Garren-Edwards gastric bubble: an iatrogenic bezoar. Gastrointest Endosc 1988; 34:463.
  49. Yalçin S, Karnak I, Ciftci AO, et al. Foreign body ingestion in children: an analysis of pediatric surgical practice. Pediatr Surg Int 2007; 23:755.
  50. Yamada T, Sato H, Seki M, et al. Successful salvage of aortoesophageal fistula caused by a fish bone. Ann Thorac Surg 1996; 61:1843.
  51. Moammar H, Al-Edreesi M, Abdi R. Sonographic diagnosis of gastric-outlet foreign body: case report and review of literature. J Family Community Med 2009; 16:33.
  52. Betz JS, Hampers LC. Cecal retention of a swallowed penny mimicking appendicitis in a healthy 2 year old. Pediatr Emerg Care 2004; 20:525.
  53. Lowry P, Rollins NK. Pyogenic liver abscess complicating ingestion of sharp objects. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:348.
  54. Green SM, Schmidt SP, Rothrock SG. Delayed appendicitis from an ingested foreign body. Am J Emerg Med 1994; 12:53.
  55. Cross KM, Holland AJ. Gravel gut: small bowel perforation due to a blunt ingested foreign body. Pediatr Emerg Care 2007; 23:106.
  56. Tokar B, Cevik AA, Ilhan H. Ingested gastrointestinal foreign bodies: predisposing factors for complications in children having surgical or endoscopic removal. Pediatr Surg Int 2007; 23:135.
  57. Peters NJ, Mahajan JK, Bawa M, et al. Esophageal perforations due to foreign body impaction in children. J Pediatr Surg 2015; 50:1260.
  58. Seikel K, Primm PA, Elizondo BJ, Remley KL. Handheld metal detector localization of ingested metallic foreign bodies: accurate in any hands? Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:853.
  59. Doraiswamy NV, Baig H, Hallam L. Metal detector and swallowed metal foreign bodies in children. J Accid Emerg Med 1999; 16:123.
  60. Muensterer OJ, Joppich I. Identification and topographic localization of metallic foreign bodies by metal detector. J Pediatr Surg 2004; 39:1245.
  61. Younger RM, Darrow DH. Handheld metal detector confirmation of radiopaque foreign bodies in the esophagus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:1371.
  62. Conners GP, Hadley JA. Esophageal coin with an unusual radiographic appearance. Pediatr Emerg Care 2005; 21:667.
  63. Raney LH, Losek JD. Esophageal coin and atypical radiograph. Pediatr Emerg Care 2008; 24:645.
  64. Schlesinger AE, Crowe JE. Sagittal orientation of ingested coins in the esophagus in children. AJR Am J Roentgenol 2011; 196:670.
  65. Ngan JH, Fok PJ, Lai EC, et al. A prospective study on fish bone ingestion. Experience of 358 patients. Ann Surg 1990; 211:459.
  66. Kazam JK, Coll D, Maltz C. Computed tomography scan for the diagnosis of esophageal foreign body. Am J Emerg Med 2005; 23:897.
  67. Shiu-Cheung Chan S, Russell M, Ho-Fung VM. Not all radiopaque foreign bodies shadow on ultrasound: unexpected sonographic appearance of a radiopaque magnet. Ultrasound Q 2014; 30:306.
  68. Salmon M, Doniger SJ. Ingested foreign bodies: a case series demonstrating a novel application of point-of-care ultrasonography in children. Pediatr Emerg Care 2013; 29:870.
  69. Nandi P, Ong GB. Foreign body in the oesophagus: review of 2394 cases. Br J Surg 1978; 65:5.
  70. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood: our experience and review of the literature. Eur J Emerg Med 1998; 5:319.
  71. Bendig DW, Mackie GG. Management of smooth-blunt gastric foreign bodies in asymptomatic patients. Clin Pediatr (Phila) 1990; 29:642.
  72. Soprano JV, Fleisher GR, Mandl KD. The spontaneous passage of esophageal coins in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:1073.
  73. Soprano JV, Mandl KD. Four strategies for the management of esophageal coins in children. Pediatrics 2000; 105:e5.
  74. Arms JL, Mackenberg-Mohn MD, Bowen MV, et al. Safety and efficacy of a protocol using bougienage or endoscopy for the management of coins acutely lodged in the esophagus: a large case series. Ann Emerg Med 2008; 51:367.
  75. Heinzerling NP, Christensen MA, Swedler R, et al. Safe and effective management of esophageal coins in children with bougienage. Surgery 2015; 158:1065.
  76. Cetinkursun S, Sayan A, Demirbag S, et al. Safe removal of upper esophageal coins by using Magill forceps: two centers’ experience. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45:71.
  77. Dhawan SS, Ryder KM, Pritchard E. Massive penny ingestion: the loot with local and systemic effects. J Emerg Med 2008; 35:33.
  78. Maves MD, Carithers JS, Birck HG. Esophageal burns secondary to disc battery ingestion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984; 93:364.
  79. Yamashlta M, Saito S, Koyama K, et al. Esophageal electrochemical burn by button-type alkaline batteries in dogs. Vet Hum Toxicol 1987; 29:226.
  80. Faigel DO, Stotland BR, Kochman ML, et al. Device choice and experience level in endoscopic foreign object retrieval: an in vivo study. Gastrointest Endosc 1997; 45:490.
  81. Ginsberg GG. Management of ingested foreign objects and food bolus impactions. Gastrointest Endosc 1995; 41:33.
  82. Bertoni G, Sassatelli R, Conigliaro R, Bedogni G. A simple latex protector hood for safe endoscopic removal of sharp-pointed gastroesophageal foreign bodies. Gastrointest Endosc 1996; 44:458.
  83. Vizcarrondo FJ, Brady PG, Nord HJ. Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc 1983; 29:208.
  84. Velitchkov NG, Grigorov GI, Losanoff JE, Kjossev KT. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract: retrospective analysis of 542 cases. World J Surg 1996; 20:1001.
  85. Zamary KR, Davis JW, Ament EE, et al. This too shall pass: A study of ingested sharp foreign bodies. J Trauma Acute Care Surg 2017; 82:150.
  86. ANDERSEN HA, BERNATZ PE, GRINDLAY JH. Perforation of the esophagus after use of a digestant agent: report of case and experimental study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1959; 68:890.
  87. Holsinger JW, Furson RL, Sealy WC. Esophageal perforation following meat impaction and papain ingestion. JAMA 1968; 204:188.
  88. Al-Haddad M, Ward EM, Scolapio JS, et al. Glucagon for the relief of esophageal food impaction does it really work? Dig Dis Sci 2006; 51:1930.
  89. Arora S, Galich P. Myth: glucagon is an effective first-line therapy for esophageal foreign body impaction. CJEM 2009; 11:169.
  90. Ferrucci JT Jr, Long JA Jr. Radiologic treatment of esophageal food impaction using intravenous glucagon. Radiology 1977; 125:25.
  91. Trenkner SW, Maglinte DD, Lehman GA, et al. Esophageal food impaction: treatment with glucagon. Radiology 1983; 149:401.
  92. Tibbling L, Bjorkhoel A, Jansson E, Stenkvist M. Effect of spasmolytic drugs on esophageal foreign bodies. Dysphagia 1995; 10:126.
  93. Mehta D, Attia M, Quintana E, Cronan K. Glucagon use for esophageal coin dislodgment in children: a prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Acad Emerg Med 2001; 8:200.
  94. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al. Endoscopic techniques and management of foreign body ingestion and food bolus impaction in the upper gastrointestinal tract: a retrospective analysis of 139 cases. J Clin Gastroenterol 2006; 40:784.
  95. Saeed ZA, Michaletz PA, Feiner SD, et al. A new endoscopic method for managing food impaction in the esophagus. Endoscopy 1990; 22:226.
  96. Kriem J, Rahhal R. Safety and Efficacy of the Push Endoscopic Technique in the Management of Esophageal Food Bolus Impactions in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 66:e1.
  97. Hurtado CW, Furuta GT, Kramer RE. Etiology of esophageal food impactions in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52:43.
  98. Liu S, de Blacam C, Lim FY, et al. Magnetic foreign body ingestions leading to duodenocolonic fistula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:670.
  99. Hussain SZ, Bousvaros A, Gilger M, et al. Management of ingested magnets in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55:239.
  100. Pryor HI 2nd, Lange PA, Bader A, et al. Multiple magnetic foreign body ingestion: a surgical problem. J Am Coll Surg 2007; 205:182.
  101. North Americal Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Dangers of neodymium magnet ingestion in pediatric patients. Podcast series, May 2012. Available at: http://limelightdc.com/clientarea/naspghan_magnets_podcast_5_12/.
  102. Pellerin D, Fortier-Beaulieu M, Guegen J. The fate of swallowed foreign bodies: Experience of 1250 instances of subdiaphragmatic foreign bodies in children. Prog Pediatr Radiol 1969; 2:302.
  103. Chinitz MA, Bertrand G. Endoscopic removal of toothbrushes. Gastrointest Endosc 1990; 36:527.
  104. McKinney PE. Acute elevation of blood lead levels within hours of ingestion of large quantities of lead shot. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:435.
  105. Treble RG, Thompson TS. Elevated blood lead levels resulting from the ingestion of air rifle pellets. J Anal Toxicol 2002; 26:370.
  106. Mowad E, Haddad I, Gemmel DJ. Management of lead poisoning from ingested fishing sinkers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:485.
  107. Heinz-Erian P, Gassner I, Klein-Franke A, et al. Gastric lactobezoar – a rare disorder? Orphanet J Rare Dis 2012; 7:3.
  108. Castro L, Berenguer A, Pilar C, et al. Recurrent gastric lactobezoar in an infant. Oxf Med Case Reports 2014; 2014:80.
  109. Bajorek S, Basaldua R, McGoogan K, et al. Neonatal gastric lactobezoar: management with N-acetylcysteine. Case Rep Pediatr 2012; 2012:412412.
  110. Gmeiner D, von Rahden BH, Meco C, et al. Flexible versus rigid endoscopy for treatment of foreign body impaction in the esophagus. Surg Endosc 2007; 21:2026.
  111. Nelson DB, Bosco JJ, Curtis WD, et al. ASGE technology status evaluation report. Endoscopic retrieval devices. February 1999. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 1999; 50:932.
  112. Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1,265 cases. J Pediatr Surg 1999; 34:1472.
  113. Janik JE, Janik JS. Magill forceps extraction of upper esophageal coins. J Pediatr Surg 2003; 38:227.
  114. Gauderer MW, DeCou JM, Abrams RS, Thomason MA. The ‘penny pincher’: a new technique for fast and safe removal of esophageal coins. J Pediatr Surg 2000; 35:276.

Topic 5888 Version 29.0

ნანო შვანგირაძე

ნანო შვანგირაძეს გავლილი აქვს სარეზიდენტო მზადება პედიატრიის მიმართულებით თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში. კლინიკური გამოცდილება მიღებული მაქვს ბულგარეთში, პლევენის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში და საქართველოში.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *