ქვემო სასუნთქი გზების ინფექცია ბავშვებში – შემთხვევის აღწერა

ავტორი: ნაომი სულინგერ ჰოილი, MD

3 თვის ბავშვი, გოგონა. 3 დღის ანამნეზით შემოვიდა გადაუდებელი მედიცინის განყოფილებაში; ტაქიპნოეთი, ცხვირის ნესტოების ბერვით, დამხმარე კუნთების მონაწილეობით სუნთქვაში, გრუნტინგით, რინორეით. ობიექტური გასინჯვა

  • ზოგადი მდომარეობა საშ. სიმძიმის- ბავშვი იცინის, კარგ ხასიათზეა
  • RR – 58/წთ, P – 160/წთ., Sp02- 92%, M – 5.5კგ
  • Cor: აუსკულტაცია- ტონები არასუფთა, სისტოლური შუილი ყველა მოსმენის წერტილზე
  • Pulmo: აუსკულტაცია- სხვადასხვა კალიბრის სველი და მშრალი ხიხინი დიფუზურად ორივე მხარეს
  • კანი ვარდისფერია, ელასტიურობა შენახული, კაპ. ავსება <2წმ. პირველი ორი დღე კარგად ჭამდა, მესამე დღიდან აღენიშნა მადის დაქვეითება, უარს აცხადებს საკვებზე და სითხეზე.

დიფერენციალური დიაგნოზი

  • ბრონქიოლიტი
  • პნევმონია
  • ასპირაცია პნევმონია
  • გულის უკმარისობა
  • კისტოზური ფიბროზი
  • რესპირატორული უკმარისობა

ბრონქიოლიტი

  • ბრონქიოლიტი არის ქვედა სასუნთქი გზების ინფექცია, ანთებით და ბრონქოკონსტრიქციით (ბრონქიოლების შეშუპება და დახშობა)
  • აქვს ზედა სასუნთქი პროდრომი (კატარული ნიშნები), შემდგომ ვიზინგი/კრეპიტაციებით
  • ტაქიპნოე, ჰიპოქსემია და რესპირატორული დისტრესი

პათოფიზიოლოგია

  • წვრილი სასუნთქი გზების ეპითელიუმის ვირუსინდუცირებული ნეკროზი ნეიტროფილური ანთება და შეშუპება, ნახველის ჰიპერსეკრეცია და ბრონქოსპაზმი

ეტიოლოგია

  • RSV 85-90%
  • ადამიანის მეტა-პენვმოვირუსი კოინფექცია
    • პარაინფლუენზა
    • ინფლუენზა
    • ადენოვირუსი

ფიზიკალური გასინჯვა

სასიცოხლო მაჩვენებლები: სუნთქვის სიხშირე, ტემპერატურა, პლუს ოქსიმეტრი:

  •  მსუბუქი ჰიპოქსემია
  • ჰიპოქსემია არ მეტყველებს დაავადების პროგრესირებაზე
  • რესპირატორული დისტრესი, რეტრაქციებით, ნესტოების ბერვა/გრუნთინგი (მწავე დაავადება)
  • ტაქიპნოე, ტაქიკარდია
  • ლეთარგია (ჰიპოქსემია ან მწვავე დაავადება)
  • დეჰიდრატაცია არ არის ხშირი
  • ვიზინგი; შეიძლება არ იყოს
  • კრეპიტაციები

ლაბორატორიული კვლევები

  •  უმეტეს შემთხვევაში არ სჭირდება გამოკველევა (3) ◦ სისხლის ანალიზი არარის გამოსადეგი
    • სისხლის გაზების ანალიზი შეიძლება დაგვეხმაროს მწვავე დაავადების დროს რესპირატორული უკმარისობის დასადგენად
    • შარდის ანალიზი და კულტურა ცხელების დროს ჩვილებში <3 თვის ასაკი
  • ლაბორატორიული კვლევები სეფსისის დასადგენად შესაძლებელია ბრონქიოლიტით-ცხელებით მიმდინარე <28 დღის ასაკში თუ რესპირატორიული სტატუსი იძლევა საშუალებას: ბაქტერიული კო-ინფექციები იშვიათია (5)
  • შესაძლოა ჩატარდეს ვირუსოლოგიური კვლევა

რა არის აღსანიშნავი სისხლის საერთო ანალიზში

დიაგნოსტიკა

გულმკერდის რადიოგრაფია:

  • არ არის ნაჩვენები ტიპიურ კლინიკური პრეზენტაციის დროს
  • შეიძლება გვიჩვენოს სასუნთქი გზების სხვა დაავადებები, ატელექტაზი, ჰიპერინფლაცია
  • პნევმონია არის ვირუსული

გულმკერდის Ro-გრაფია არის საჭირო როდესაც:

  • საჭიროა გამოირიცხოს სხვა დიაგნოზი
  • ქრონიკული მიმდინარეობა 3 კვირაზე მეტი
  • შესაძლო რესპირატორული უკმარისობის დროს
  • ატიპიური კლინიკური პრეზენტაცია, ტოქსიური ან მკვეთრი გაუარესება

  • ფილტვის სურათი გაძლიერებულია ორივე მხარეს (ჰიპერვენტილაცია)
  • ორივე ჰილუსი მედიალურად ინფილტრირებულია
  • პნევმონია?
  • ატელექტაზი?
  • რენტგენით გამოკვლევას ხშირად იყენებენ ბრონქიოლიტის დროს მაგრამ იგი არ არის რეკომენდებული ამერიკის პედიატრთა ასოციაცის მიერ, რადგან არ კორელირებს დაავადემის მიმდინარეობასთან და არ ეხმარება მის სწორ მართვას (11)
  • ავტორებმა, შუჰმ, ლალანმა და სხვ. აღნიშნეს რომ ექიმები უფრო ხშირად იყენებდნენ ანტიბიოტიკოთერაპიას რენტგენოგრაფიის ჩატარების შემთხვევაში (11). ატელექტაზი არის ხშირი მოვლენა ვირუსული ბრონქიოლიტის დროს, რომელიც რენტენოლოგიეურად, კონსოლიდაციასთან არის მიმსგავსებული, რაც შეიძლება არასწორი ინტერპრეტაციის საბაბი გახდეს (იხ. ფიგურა).

საწყისის სტაბილიზაცია/თერაპია

ბრონქიოლიტის სპეციფიური მკურნალობა არ არსებობს

  • შეაფასო და დაასტაბილურო სასუნთქი გზების გამავლობა, სუნთქვა და ცირკულაცია
  • ამბუს-ნიღაბი ვენტილაცია აპნოეს დროს
  • ინტუბაცია თუ აპნოე პერსისტირებს, მოსალოდნელი რესპირატორული უკმარისობა
    ◦ ოქსიგენო-თერაპია <90% სატურაცია (3)
    ◦ ინტრავენური ჰიდრატაცია თუ სახეზეა მწვავე რესპირატორული დისტრესი◦ სხვა სამკურნალო საშუალებები როგორიცაა ანტიბიოტიკები, ხველის დამთრგუნველი პრეპარატები, დეკონგენსანტები და სედაციური საშულებები არ არის რეკომენდირებული.

რისკ ფაქტორები სასუნთქი გზების ინტერვენცია/ინტუბაციისთვის

რომელი ფაქტორები პროგნოზირებენ სასუნთი გზების ჩარევას/კრიტიკული მედიცინის დეპარტამენტში მოვლას:

  • ასაკი <7 კვირის
  • წონა <4 კგ
  • სუნთქვის სიხშირი >80/წთ.
  • გულის წემა >180 bpm
  • დღენაკლულობა
  • თანაარსებული დაავადებები: გულ/ფილტვის დაავადებები,
  • იმუნოდეფიციტი, ნეიროკუნთოვანი დაავადება

მედიკამენტები

პირველი რიგის პრეპარატები

  • იბუპროფენი 10mg/kg/dose PO/IVq6h PRN
  • აცეტამინოფინი 15 mg/kg/dose PO/PR q4h PRN
  • უმეტეს პაციენტებში არ გვჭირდება სხვა პრეპარატები გარდა ანტიპირეტული საშუალებებისა
  • ბრონქოდილატატორები ალბუტეროლი, ეპინეფირინი: არ არის რეკომინდებული რუტინულად; არ ცვლის ჰოსპიტალიზაციის სიხშირეს ან კლინიკურ მიმდინარობას(7):
  • – თერაპიული საცდელი მიცემა ალბუტეროლის 2.5მგ ნებულაიზერით (2014 წლის გაიდლაინის მიხედვით არ არის საჭირო საცდელი მიცემა) (3)
    • გრძელდება თუ არა დამატებითი კუნთების მონაწილეობა სუნთქვაში
    • არ უნდა იყოს გამოყენებული რუტინულად
    • აქვს ხანმოკლე ეფექტი

მეორე რიგის პრეპარატები

კორტიკოსტეროიდები:

საკამათოა; სარგებელი საკითხავია
-არ არის რეკომენდებული გაიდლაინით (3)

ანტიბიოტიკები:

-არ არის ნაჩვენები (ამ ბავშვის სისხლის ანალიზი გაიხსენეთ)

– შესაძლებელია თუ ასოცირებულია ბაქტერიული დაავადება (შუა ყურის ანთება, სეფსისის სინდრომი)

ჩვენი პაციენტის დიაგნოზი

  • მწვავე რესპირატორული უკმარისობა
    თანაარსებული დაავადება: გულის თანდაყოლილი მანკი
  • (პარკუჭშუა ძგიდის დეფექტი, ღია ოვალური ხვრელი)
  • მკურნალობა ჩაუტარდა რეანიმაციაში

ამ ბავშვის შემთხვევაში სიმძიმე განპირობებული იყო თანდაყოლილი გულის მანკის არსებობით

პროგნოზი

  • ზოგადად ძალიან კარგი
  • 20%-ში სიმპტომები პერსისტირებს 3 კვირის განმავლობაში
  • მწვავე ბრონქიოლიტი რომელიც საჭიროებს ხელოვნურ სუნთქვას არის იშვიათი (∼2%):
  • რისკის ჯგუფი არის პატარა ასაკი ან დღენაკლული, გამოხატული ტაქიპნოით ან ტაქიკარდიით ან თანმხლები სხვა დაავადებით

შენიშვნები

  • დიდი ყურადღება უნდა მიაქციოთ სასიცოცხლო მაჩვენებლებს
  •  დეკომპენსაციის ყველაზე დიდი რისკი გააჩნიათ:
    • ჩვილებს და პაციენტებს თანმხლები დაავადებებით ან მნიშვნელოვნად გაუარსებული სასიცოცხლო მაჩვენებლებით
  • უმრავლესობა ბავშვებს ბრონქიოლიტით არ სჭირდებათ გამოკვლევა და ფარმაკოთერაპია
  • პირველადი დახმარება უნდა მოექცეს მტკიცებულებებზე დამყარებული რეკომენდაციების ფარგლებში

 

ბიბლიოგრაფია:

1. Stang P, Brandenburg N, Carter B. The economic burden of respiratory syncytial virus-associated bronchiolitis hospitalizations. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(1):95–96.

 

2. Shay DK, Holman RC, Newman RD, et al. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980–1996. JAMA. 1999;282(15): 1440–1446.

 

3. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118:1774–1793.

 

4. Smyth RL, Openshaw PJM. Bronchiolitis. Lancet. 2006;368:312–322.

 

5. Greenes DS, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile children with recognizable viral syndromes Pediatr Infect

Dis J. 1999;18:258–261.

 

6. Schuh S, Lalani A, Allen U, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr.

2007;150:429–433.

 

7. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, et al. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):cd001266.

 

8. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med. 2009;360:2079–2089.

 

9. Schuh S, Coates AL, Binnie R, et al. Efficacy of oral dexamethasone in outpatients with acute bronchiolitis. J Pediatr. 2002;140:27–32.

 

10. Corneli HM, Zorc JJ, Mahajan P, et al. A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med. 2007;257:331–339. [Erratum, N Engl J Med. 2008;359:1972.]

 

11. Schuh S, Lalani A, Allen U, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr 2007;150:429-433. https://www.ahcmedia.com/articles/135327-bronchiolitis

 

 

 

 

 

 

Naomi Sulinger Hoyle

ნაომი სულინგერ ჰოილია გავლილი აქვს ბავშვთა გადაუდებელი მედეცინის სარეზიდენტო პროგრამა, ქ-ბ ფიქრია ლურსმანაშვილის ხელმძღვანელობით თსუ გ. ჟვანიას სახ. პედიატრიის აკადემიურ კლინიკაში. წარმოშობით ამერიკიდან, ჩამოვიდა საქართველოში 2004 წელს, ყავს მეუღლე და სამი პატარა ბიჭი ანდრია, მირიან ჯეიმს და ილია ჯეორჯ.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *