დიაბეტური კეტოაციდოზის მართვა პედიატრიულ პოპულაციაში

სტატიის ავტორი Ashley Lubberdink; თებერვალი 21, 2017 , თარგმნა: ნანო შვანგირაძე

canadiem.org/diabetic-ketoacidosis/

7 წლის მარკი დედამ მოიყვანა გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში, რადგან შეამჩნია რომ ბავშვი, ბოლო დღეების მანძილზე, ჩვეულებრივზე მეტად დაღლილი იყო. 3 დღის წინ მარკს აღენიშნებოდა რინოერა და ხველა, რის შემდეგც უჩივის დიფუზურ ტკივილს მუცლის არეში, გულისრევას, დღეს ჰქონდა არასისხლიანი, არანაღვლოვანი ღებინების ორი ეპიზოდი და გაძლიერებული წყურვილის გრძნობა. სხვა მხრივ ბავშვი ჯანმრთელია, არ იღებს არანაირ მედიკამენტებს, არ აღნიშნავს ალერგიას, ჩატარებული აქვს იმუნიზაცია და არ უმოგზაურია ბოლო ხანებში. ოჯახის სხვა წევრები, მშობლების და 4 წლის დის ჩათვლით არიან ჯანმრთელები და არ აქვთ გამოვლენილი არანაირი სიმპტომები. მარკის სასიცოცხლო მონაცემები არის T – 37.2oC , არტერიული წნევა (BP) – 90/60 მმ ვ.წ.ს გულისცემის სიხშირე (HR)-140 სუნთქვის სიხშირე (RR)-30 SpO98% RA, m-30 კგ. კაპილარული ავსების დრო 2 წამი, ხილული ლორწოვანი გარსები მშრალი, კითხვებს პასუხობს ადეკვატურად, მაგრამ გამოიყურება ძალიან დაქანცულად.

 

რა არის თქვენი შემდგომი ნაბიჯი:

ბავშვი გამოიყურება ცუდად, რაც იძლევა შეშფოთების საფუძველს. მარკის სისტოლური BP არის თავისი ასაკისთვის ქვედა ზღვარზე. (სწრაფი გზა გამოანგარიშებისა არის მინიმუმი       SBP = 70+(ასაკი x2), რაც უნდა იყოს 84 ამ შემთხვევაში). აქვს ტაქიკარდია და გამოხატულია დეჰიდრატაცია. მარკი უნდა მოთავსდეს მონიტორიან საწოლზე განსაკუთრებული მეთვალყურეობის ქვეშ და ჩატარდეს პერიფერიული კათეტერიზაცია 2 ადგილას IV/IO გზებით. აუცლიებელია განისაზღვროს გლუკოზის შემცველობა კაპილარულ სისხლში ნებისმიერ ბავშვთან ვისაც აქვს დიაბეტური კტოაციდოზის ნიშნები ან შეცვლილი ცნობიერება. გულდასმით უნდა შეფასდეს ABC, საჭიროა უწყვეტად კარდიალური პარამეტრების და ჟანგბადის მონიტორინგი, ვიტალური მონაცემების და ნევროლოგიურ სტატუსის ხშირი შეფასება.

კლინიკურ-ლაბორატორიული ტესტები: სისხლის საერთო ანალიზი, ელექტროლიტები, შარდოვანა, კრეატინინი, ვენური სისხლის გაზები, გლიკოზირებული ჰემოგლობინი(HbA2c), სისხლში ბეტა-ჰიდროქსიბუტირატის/კეტონების განსაზღვრა, კეტონური სხეულების განსაზღვრა შარდში[1]. ზოგიერთ შემთხვევაში, თუ სახეზეა რაიმე მინიშნება ინფექციებზე (სისხლის, საშარდე სისტემის ან ყელის) საჭიროა დამატებითი კვლევები არსებული ინფექციების გამოსარიცხად, ელექტროკარდიოგრამა K+ საბაზისო შეფასებისთვის თუ შრატში კალიუმის განსაზღვრა მოცემულ მომენტში გვიანდება.

 

მარკის კაპირალურ სისხლში გლუკოზის შემცველობა უდრის 35. რა გავაკეთოთ ეხლა?

კლინიკური და პარაკლინიკური კვლევების საფუძველზე დაისვა დიაბეტური კეტოაციდოზის დიაგნოზი. დიაბეტური კეტოაციდოზის მართვა პედიატრიულ პაციენტებში უნდა მოხდეს თქვენს სამედიცინო ცენტრში არსებული შესაბამისი პროტოკოლის მიხედვით, ბავშვთა ასაკში დიაბეტური კეტოაციდოზის მართვის სპეციფიურობის გათვალისწინებით, გამოცდილი სამედიცინო პერსონალის მიერ, რომელთაც აქვს ბავშვთა დიაბეტური კეტოაციდოზის მონიტორინგის და მართვის შესაბამისი გამოცდილება.

 

დიაბეტური კეტოაციდოზის დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები:

დიაბეტური კეტოაციდოზის დიაგნოსი დასასმელად აუცლიებელია სამი ბიოქიმიური სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმის არსებობა[2]:

აციდოზი ან pH <7,3 და/ან ბიკარბონატი <15მმოლ/ლ-ზე ვენურ ან კაპილარულ სისხლის გაზებში
კეტონები კეტონემია ან კეტონურია (ჩვეულებრივ ზომიერი ან მძიმე)
დიაბეტი შემთხვევითი   შრატის გლუკოზა > 11.1 მმოლ/ლ

 

რა არის ბავშვთა ასაკში დიაბეტური კეტოაციდოზის მართვის ძირითადი პრინციპები?

რეჰიდრატაციული თერაპია

0.9% NaCl ინტრავენურად, ბოლუსით უნდა იქნეს გამოყენებული მხოლოდ შოკის (ჰიპოტენზია, გახანგრძლივებული კაპილარული ავსება >2წ-ზე) და კარდიოვასკულარული უკმარისობის დროს. ზოგადად, გადასხმული სითხის რაოდენობა არ უნდა აჭარბებდეს 10მლ/კგ/სთ. პაციენტებში რომელთაც აქვთ დეჰიდრატაცია, მაგრამ არ აქვთ შოკის ნიშნები, სითხის დეფიციტი უნდა შეივსოს თანაბრად 48 საათის განმავლობაში. ინფუზიის კურსის ჯამური მოცულობა არ უნდა აღემატებოდეს დღიურ შემანარჩუნებელ დოზას 2-ზე მეტად. იხილეთ ალგორითმი რომელიც ეფუძნება რეჰიდრატაციას წონის მიხედვით. საწყისი არჩევის სითხე არის 0.9 % NaCl ინდივიდუალურად კლინიკის პროტოკოლის მიხედვით. კალიუმი ემატება გადასასხმელ სითხეებს მას შემდეგ რაც პაციენტი დაიწყებს შარდის გამოყოფას და კალიუმის შემცველობა შრატში გახდება ≤5მმოლ/ლ. თუ პლაზმაში გლუკოზის კონცენტრაცია დაიწევს 15 მმოლ-ზე ქვემოთ, ან მისი ვარდნის სისწრაფე აღემატება 5 მმოლ/ლ/სთ-ში, ინტრავენურად სითხეების ინფუზიასთან ერთად უნდა მოხდეს 5 %-იანი გლუკოზის გადასხმა. აუცილებელია სითხის ბალანსის მკაცრი მონიტორინგი.

დიაბეტის საერთაშორისო ფედერაცია (IDF) და ბავშვთა და მოზარდთა დიაბეტის საერთაშორისო საზოგადოება (ISPAD)-ის მიერ შემუშავებული მარტივი გზა სითხეების გამოსათვლელად:

 

ინტრავენურად ინსულინის ინფუზია:

ინსულინი არასოდეს უნდა მიეცეს ინტრავენური, ბოლუსით პედიატრიულ პაციენტებს, რადგან ეს ზრდის ცერებრალური ედემის რისკს[1-4]. ინსულინის ინექცია უნდა დაიწყოს ინტრავენური რეჰიდრატაციიდან 1-2 საათის შემდეგ, რადგან ადრეული ინსულინის მიღება ასოცირებულია ცერებრალურ ედემასთან [3].   ჩვეულებრივ , რეგულარული ინსულინის ინფუზიის სიჩქარე არის 0.05-0.1 ერთ/კგ/საათში [1]. ინსულინის ინფუზიის მიზანი არ არის გლუკოზის დონის ნორმალიზება სისხლში, არამედ მისი მიზანია ანიონური ნაპრალის დახურვა.

 

ელექტროლიტების მონიტორინგი:

ელექტორლიტები (განსაკუთრებით K), ვენური გაზები და გლუკოზის რაოდენობა უნდა გაკონტროლდეს რეგულარულად, გლუკოზა უნდა შემოწმდეს ყოველ საათში, მაშინ როდესაც ელეექტროლიტები და ვენური გაზები კონტროლდება ყოველ 2 საათში. ჰიპერგლიკემიის დროს კორეგირებული ნატრიუმის გამოთვლის იოლი გზა არის კორეგირებული ნატრიუმი= Na განსაზღვრული + 2(პლაზმის გლუკოზას -5.6) /5.6 (მმოლ/ლ).[2]

 

კონსულტაცია პედიატრების ან პედიატრიული ინტენსიური მეთვალყურეობის სპეციალისტების გუნდის მიერ:

თუ პაციენტი მოხვდა პერიფერიულ ან ისეთ საავადმყოფოში რომელიც პედიატრიულ პაციენტებს არ იღებს, გადაყვანა უნდა განხორციელდეს გადაუდებეელი დახმარების ჯგუფთან ერთად. სხვა შემთხვევაში ტრანსპორტირება შესაძლოა მოხდეს ჯანდაცვის ისეთი პროფესიონალების მეთვალყურეობით, რომლთაც შეუძლიათ ინსულინის ინფუზიის მართვა და სხვა სახის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესებასთან გამკლავება.

*აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ პედიატრიული დიაბეტური კეტოაციდოზის მართვისას, ბიკარბონატი არ უნდა იყო გამოყენებული, რადგან ზრდის ცერებრალური ედემის განვითარების რისკს[2].

 

მსუბუქი, საშუალო და მძიმე დიაბეტური კეტოაციდოზი

ჩვეულებრივ, დიაბეტური კეტაციდოზის სიმძიმე ფასდება აციდოზის ხარისხის მიხედვით ვენურ სისხლის გაზებში[4].

მსუბუქი ვენური   pH > 7.2 ან ბიკარბონატები   10-14 მმოლ/ლ
საშუალო ვენური pH   7.1-7.19 ან ბიკარბონატები 5-9 მმოლ/ლ
მძიმე

 

ვენური   pH < 7.1 ან ბიკარბონატები <5 მმოლ/ლ

 

 ცერებრალური ედემა და დიაბეტური კეტოაციდოზი

ცერებრალური ედემა არის თითქმის ერთადერთი ფენომენი რომლითაც რთულდება პედიატრიული დიაბეტური კეტოაციდოზის ეპიზოდების 1,5% და დაკავშირებულია ავადობასა და სიკვდილობასთან.[4] ცერებრალური ედემა ვითარდება სითხის დაგროვების შედეგად ტვინის პარენქიმაში. ცერებრაური ედემის განვითარების რისკი უკავშირდება როგორც, პაციენტის მდგომარეობას ისე მის მკურნალობას[4].

ცერებრალური ედემის განვითარების რისკ – ფაქტორები
5 წელზე მცირე ასაკი
ახლად გამოვლენილი დიაბეტი
ავადმყოფური შესახედაობა
ღრმა აციდოზი   (pCO2 უფრო დაბალი, pH დაბალი)
დიაბეტური კეტოაციდოზის სიმპტომების გახანგრძლივება
ძლიერი დეჰიდრატაცია (მაღალი ჰემატოკრიტი, შარდოვანა, K)
დიდი მოცულობით სითხეების გადასხმა
ჰიპოტონური სითხეების გადასხმა
ინსულინის შეყვანა რეჰიდრატაციული თერაპიის დაწყებამდე
ბოლუსური ინტრავენური ინსულინოთერაპია
ნატრიუმის ბიკარბონატების გადასხმა

 

სიმპტომები და გამაფრთხილებელი ნიშნები რომლებიც მიუთითებენ ცერებრალური ედემის განვითარებას მოცემულია ცხრილში ქვემოთ. უზრუნველყავით გლუკოზის კონტროლი თუ ამ სიმპტომებიდან რომელიმე არის სახეზე, ისინი ასევე შესაძლებელია უკავშირდებოდნენ ჰიპოგლიკემიას.

 

ცერებრალური ედემის სიმპტომები და გამაფრთხილებელი ნიშნები
თავის ტკივილი
ბრადიკარდია
გაღიზიანებადობა
მენტალური სტატუსის ცვლილება (გონების დაბინდვა)
შეუსაბამო ქცევა   (თავშეუკავებლობა)
არაადეკვატური რეაქცია ტკივილით გაღიზიანებაზე
ნევროლოგიური ნიშნები (კრანიალური ნერვის პარეზი, პოზა, კრუნჩხვა)

 

თუ მოსალოდნელია ცერებრალური ედემა, რეკომენდირებულია ABC- მენეჯმენტი, ინტრავენურად სითხეების შეზღუდვა, თავის წამოწევა საწოლში, მანიტოლი 0.5-1 გ/კგ ინტრავენურად 20 წუთის განმავლობაში, და/ან NaCl-ის ჰიპერტონული ხსნარი (3% ) (5-10 მლ/კგ IV 30 წთ-ის მანძილზე)[4]. ინტუბაციას საჭიროება იშვიათია, და არის სარისკო პროცედურა დიაბეტური კედოაციდოზის მქონე პაციენტებში. მომატებულმი CO2-ს შუეძლია გახდეს არესტის მიზეზი, ამიტომ საჭიროა სიფრთხილე და კონსულტაცია პედიატრიული ინტენსიური მეთვალყურეობის გუნდთან. ინტუბაცია უნდა ჩატარდეს ყველაზე მეტად გამოცდილი ექიმის მიერ. საჭიროა პრევენტიალცია RR (EtCO2 30-35) როგორც გაზრდილი ინტრაკრანიალური წნევის დროებით მარეგულირებელი საშუალება. მწვავედ, თავის ტვინის ჩაჭედვის შემთხვევაში, მცირე ხნით შესაძლოა ჩატრდეს ჰიპერვენტილაცია. პაციენტს სტაბილიზაციის შემდეგ, აუცლიებელია ჩაუტარდეს თავის ტვინის კომპიუტერული ტომოგრაფია პედიატრიულ ცენტრში, რათა გამოირიცხოს ნევროლოგიური სტატუსის გაუარესების სხვა შესაძლო მიზეზები.

 

ჰიპერგლიკემიური ჰიპეროსმოლარული მდგომარეობა (HHS) და დიაბეტური კეტოაციდოზი

ჩვეულებრივ, ჰიპეროსმოლარული მდგომარეობა შესაძლოა განვითარდეს ახალგაზრდა პაციენტებში, ტიპი 2 დიაბეტის დროს, განსაკუთრებით ჭარბი წონის მქონე პაციენტებში, მაგრამ ის ასევე იშვიათად, შესაძლებელია განვითარდეს ტიპი 1 დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც ეტანებიან დიდი რაოდენობით გლუკოზის შემცველ სითხეებს. ბავშვებს შესაძლებლია ჰქონდეთ შერეული ფორმა დიაბეტური კეტოაციდოზის და ჰიპეროსმოლარული მდგომარეობის.

 

ჰიპეროსმოლარული მდგომარეობის კრიტერიუმები მოიცავს[2]:

  1. პლაზმის გლუკოზა >33.3 მმოლ/ლ
  2. არტერიული pH<7.3
  3. შრატის ბიკარბონატები >15 მმოლ/ლ
  4. მცირედი კეტონურია , მსუბუქი ან კეტონემიის არარსებობა
  5. შრატის ოსმოლარობა >320 mOsm/kg
  6. სტუპორი ან კომა

 

მნიშვნელოვანია ვიცოდეთ, რომ სითხის დანაკარგი ასეთ პაციენტებში ჩვეულებრივ მნიშვნელოვნად აღემატება სითხის დანაკარგს დიაბეტური კეტოაციდოზის მქონე პაციენტებში. ეს პაციენტები უნდა იმართონ იგივე პრინციპით, როგორც დიაბეტური კეტოაციდოზის მქონე პაციენტები.

 

კიდევ რა?

თითქმის ყველა შემთხვევაში პაციენტები დიაბეტური კეტოაციდოზით საჭიროებენ ჰოსპიტალიზაციას, ინტრავენურ რეჰიდრატაციას, ინსულინოთერაპიას და მონიტორულ მეთვალყურეობას. იშვიათად უფროსი ასაკის ბავშვები მსუბუქი დიაბეტური კეტოაციდოზით მოითხოვს მხოლოდ კანქვეშ ინსულინს, აციდოზის არმოფხვრას და მართვას პედიატრიული ენდოკრინოლოგის მიერ. შესაძლებელია გადაუდებელი მედიცნის დეპარტამენტიდან გაწერა. ღრმა დიაბეტური კეტოაციდოზი, ცერებრალური ედემა და 5 წელზე მცირე ასაკის ბავშვები საჭიროებენ განსაკუთრებულ მეთვალყურეობას.

 

დავუბრუნდეთ ჩვენ შემთხვევას:

ამ შემთხვევაში , მარკი დაუყოვნებლივ მოთავსდა პედიატრიულ, მონიტორირებულ საწოლზე. მას დიაბეტური კეტოაციდოზის მართვის პროტოკოლის თანახმად ჩაუტარდა შემდეგი ლაბორატორიული ტესტები : სისხლის საერთო ანალიზი, გლიკოზირებული ჰემოგლობინის, ელექტროლიტების, გლუკოზის, კრეატინინის, ვენური სისხლისში გაზების, შარდში კეტონების, და შარდში გლუკოზის განსაზღვრა, შემდეგ განმეორებით ელექტროლიტების, გლუკოზის, კრეატინინის, შარდოვანას კონტროლი ყოველ 1-2 საათში.

პირველადი ლაბორატორიული კვლევები აჩვენებდა: გლუკოზა-32მმოლ/ლ,   pH 7.05, PaCO2-20, Na-133, K+4,5, Cl 96, CO2 –5, შარდში გლუკოზა 4+ და დიდი რაოდენობიით კეტონები. ეს ინდენთიფიცირდება როგორც მძიმე დიაბეტური კეტოაციდოზი.

მარკს მიეცა 4 მლ/კგ/სთ (x30კგ)= 120 მლ/სთ   48სთ-ის განმავლობაში. KCl დაემატა საინზუზიო სითხეს. გაგრძელდა ინსულინის ინფუზია 3 ერთ/ სთ (0.1 ერთ/კგ/სთ x 30კგ), მას შემდეგ რაც მოხდა NaCl 0.9% IV რეჰიდრატაცია. მარკი მოთავსდა საავადმყოფოში. ორი დღის შემდეგ გაეწერა კლინიკიდან და გაუგრძლედა ინსულინოთერაპია კანქვეშ პედიატრ ენდოკრინოლოგების მიერ ამბულატორიულად[5].

 

ბიბლიოგრაფია:

1.Health Sciences H. Pediatrics Suspected DKA Order Set. https://www.macpeds.com/documents/Securedforwebsite-Final-MacPedsPediatricSurvivalGuide-.pdf. McMaster DKA Order Set.

2.Wolfsdorf J, Craig M, Daneman D, et al. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2009;10 Suppl 12:118-133. [PubMed]

3.Journal of Diabetes C. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. http://guidelines.diabetes.ca/fullguidelines. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes.

4.Diabetic Ketoacidosis BLR. Bottom Line Recommendations: Diabetic Ketoacidosis. Bottom Line Recommendations: Diabetic Ketoacidosis. http://cme02.med.umanitoba.ca/assets/trekk/assets/attachments/100/original/bottom-line-summary-dka-may-2016.pdf?1476461612. [Source]

5.Diabetes Federation I. ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. http://www.idf.org/sites/default/files/Diabetes-in-Childhood-and-Adolescence-Guidelines.pdf.

 

ნანო შვანგირაძე

ნანო შვანგირაძეს გავლილი აქვს სარეზიდენტო მზადება პედიატრიის მიმართულებით თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში. კლინიკური გამოცდილება მიღებული მაქვს ბულგარეთში, პლევენის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში და საქართველოში.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *