არა-ტრავმული ზურგის ტკივილის მართვა

სტატიის ავტორი Jonathan A. Edlow, MD; სტატიის დედანი

თარგმანის რედაქტირება ნიკოლოზ კვაჭაძე, MD;

თარგმნა ლაშა-გიორგი ესებუა, MD, მარი დევიძე, MD

პრობლემის მნიშვნელობა

ზურგის ტკივილი ხშირად დასმული და ძვირადღირებული დიაგნოზია. გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში ვიზიტების 2%-დან 3%-მდე რაოდენობას, ზრდასრული პაციენტები არატრავმული მწვავე ზურგის ტკივილით შეადგენენ. მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტების უმრავლესობაში ტკივილი კეთილთვისებიანია, მცირე პროცენტს მნიშვნელოვანი პათოლოგია აქვს, რომელსაც, თუკი სწრაფად არ იქნა დიაგნოზირებული, შეუძლია გამოიწვიოს ნევროლოგიური დაზიანება.  გადაუდებელი მედიცინის ექიმებმა, აუცილებელია შეიმუშავონ მიდგომა, იმ პაციენტების ამოსაცნობად, რომლებიც არ საჭიროებენ იმაზე მეტს, ვიდრე ანამნეზის შეკრება და ფიზიკური გასინჯვაა და ამავე დროს გამოავლინონ პაციენტების ის ჯგუფი რომელთაც მნიშვნელოვანი პათოლოგია აქვთ, ისე, რომ მინიმუმამდე შემცირდეს ძვირადღირებული, დროში გახანგრძლივებული რესურსის გამოყენება. საბოლოო ჯამში გადაუდებელი მედიცინისთვის არსებული მტკიცებულებები დაბალი ხარისხისაა და სტატიაში რეკომენდაციები ძირითადად დაფუძნებულია გაიდლაინებზე, ექსპერტთა მოსაზრებებსა და სტატიის ავტორის 33 წლიან კლინიკურ გამოცდილებაზე. წინამდებარე სტატიაში არ არის განხილული ისეთი სახის ჩარევები, რომლებიც ჩვეულებრივ არ გვხვდება გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში, მაგალითად ეპიდურულად სტეროიდების ინექცია, ქიროპრაქტიკული მკურნალობა და აკუპუნქტურა.

დიფერენციალური დიაგნოზი და არსწორი დიაგნოზი

მწვავე, არატრავმული ზურგის ქვემო ნაწილის ტკივილი შესაძლოა იყოს ფართოდ დაყოფილი 3 ძირითად კატეგორიად: კეთილთვისებიანი, თავისით წარმავალი ძვალ-კუნთოვანი მიზეზები; ზურგის ტვინის პათოლოგიები, რომლებსაც შეუძლიათ გამოიწვიონ სერიოზული ნევროლოგიური დარღვევები, ვინაიდან ზიანდება ზურგის ტვინი ან რაშის კუდი; და სხვა აბდომინალური და რეტროპერიტონეალური პროცესები, რომლებიც შესაძლოა წარმოდგენილნი იყვნენ ზურგის ტკივილით. სიმარტივისთვის, მე შესაბამისად ასეთ ჯგუფებს ვუწოდებ ბანალურს, მნიშვნელოვანს და ზურგის ტკივილის არახერხემლისმიერ მიზეზებს.

ძვალ-კუნთოვანი ბანალური მიზეზები, მოიცავენ ხერხემლის დეგენერაციულ დაავადებებს, კუნთოვან ან იოგოვან დაზიანებებს და ხშირად დისკის მწვავე თიაქარს. ამ პაციენტებს შესაძლოა ჰქონდეთ ძლიერი ტკივილი, მაგრამ ნევროლოგიური გასინჯვა ნორმის ფარგლებში იყოს, გამონაკლისია ზოგიერთი პაციენტი იშიაზური მონორადიკულოპათიით. სპეციფიკური ანატომიური დიაგნოზის დასმა (მაგალითად იოგოვანი დაჭიმულობის შედარება დისკის თიაქრთან) არც დამხმარეა და არც საჭირო, ვინაიდან საწყისი მართვა ერთნაირია და გამოსავალი ყოველთვის შესანიშნავი. გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტისთვის დაწერილი განსაკუთრებით მწირი რეკომენდაციების გამო, გადაუდებელი მედიცინის ექიმებმა უნდა გაანალიზონ, პირველადი სამედიცინო დახმარების მონაცემებზე დაფუძნებული ეროვნული მართვის პრინციპები. თუმცაღა, გასათვალისწინებელია, რომ განსხვავებით პაციენტთა ზემოთხსენებული პოპულაციისგან, გადაუდებელი მედიცინისთვის (გმ) დამახასიათებელი მწვავე პაციენტების დიდი პროპორციის გამო, მნიშვნელოვანი პათოლოგიების სიხშირე, გადაუდებელი მედიცნის დეპარტამენტში უფრო ჭარბად იქნება. ყველაზე უფრო ხშირ პათოლოგიებს წარმოადგენენ მეტასტაზირებული ეპიდურული

სიმსივნე, ხერხემლის ეპიდურული აბსცესი, ეპიდურული ჰემატომა და ცენტრალური დისკის თიაქარი წარმოადგენენ (ცხრილი 1).

ცხრილი 1 – ზრდასრულ პაციენტებში ატრავმული ზურგის ტკივილის დიფერენციალური დიაგნოზი

მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, მიუხედავად იმისა, რომ ახალი ნევროლოგიური დეფიციტი ფიზიკური გასინჯვისას ცალსახად მნიშვნელოვან პათოლოგიაზე მიუთითებს, ამის საპირისპირო ყოველთვის სიმართლე არ არის. პაციენტებს, ნებისმიერი მძიმე პათოლოგიით, შესაძლოა ჰქონდეთ ნორმალური ნევროლოგიური გასინჯვა და ამგვარად იყვნენ არასწორი დიაგნოზის დასმის მაღალი რისკის ქვეშ.[4] მნიშვნელოვანი პათოლოგიის გამორიცხვა, ყველაზე ხშირი დაუდევრობაა.[5]

გადაუდებელი მედიცინის ექიმმა უნდა იფიქროს მაშტაბურად და სიფრთხილით განიხილოს ზურგის ტკივილის არარხერხემლისმიერი პათოლოგიები (მაგალითად აორტის ანევრიზმა, ქოლანგიტი და .აშ) (სურათი 1), რაც დამატებით განხილული აღარ იქნება ამ სტატიაში.

რისკების სტრატიფიკაცია

ანამნეზისა და ფიზიკური გასინჯვის შემდეგ, პაციენტები ბანალური ზურგის ტკივილით შესაძლოა გაწერილ იქნან გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტიდან, მაშინ როდესაც პაციენტები, მნიშვნელოვანი ზურგის პათოლოგიით საჭიროებენ მაღალტექნოლოგიურ კვლევებს, ჩვეულებრივ მაგნიტო-რეზონანსულ სკანირებას (MRI). შესაბამისად, ამ ორი ჯგუფის გამიჯვნა კრიტიკულია. კლინიკური გამოკვლევა (ანამნეზი და ფიზიკური გასინჯვა) გვეხმარება გამოვავლინოთ ეს განსხვავება და პაციენტის საწოლთან რამოდენიმე დამატებით წუთში დავზოგოთ მნიშვნელოვანი დრო ისეთი პაციენტების იდენტიფიცირებაში, რომლებისთვისაც აღარაა ნაჩვენები ლაბორატორიული და ვიზუალური კვლევები.

კლინიკური გამოკვლევა და “საგანგაშო ნიშნები”

ანამნეზმა და ფიზიკურმა გასინჯვამ შესაძლოა გამოავლინოს სხვადასხვა “საგანგაშო ნიშანი”(ცხრილი 2), ნიშნები, რომელთათვისას ყველაზე კარგი მტკიცებულებები არსებობს, არის: ანამნეზში ავთვისებიანი სიმსივნის დიაგნოზი, კორტიკოსტეროიდების გამოყენება, ნევროლოგიური გამოკვლევის პათოლოგიური შედეგი ( ახალი ატაქსიისა და გაძნელებული სიარულის ჩათვლით) და ანტიკოაგულაციური პრეპარატების გამოყენება. საგანგაშო ნიშნების კომბინაციამ და მათმა ინტერპრეტირებამ ინდივიდუალურად პაციენტთან კონტექსტში შესაძლოა გააუმჯობესოს ამ ნიშნების გამოყენებადობა. პაციენტებს, რომლებსაც არა აქვთ საგანგაშო ნიშნები და აქვთ ნევროლოგიური გამოკვლევის ნორმალური შედეგი, არიან ზურგის ტკივილის მნიშნველოვანი მიზეზების ქონის ძალიან დაბალი რისკის ქვეშ. და პირიქით, პაციენტები ახალი, ცალსახა ანომალიით ნევროლოგიური გასინჯვისას (მათ შორის სენსორული დონის არსებობა და უნაგირისებრი ანესთეზია) მნიშვნელოვანი პათოლოგიის ქონის მაღალი რისკის ჯგუფს განეკუთვნებიან. და ბოლოს. პაციენტები საგანგაშო ნიშნით და ნორმალური ნევროლოგიური ფუნქციით რისკის საშუალო ჯგუფში ხვდებიან.

გადაწყვეტილების მიღება საშუალო რისკის მქონე პაციენტებისთვის

ასეთი პაციენტების მართვაზე, გადაწყვეტილებები უნდა იყოს ინდივიდუალური (სურათი 2). მაგალითად, ზურგის ტკივილის მქონე პაციენტი ცხელებით (მაგრამ გამოვლინება მიუთითებს ქოლანგიტის დიაგნოზზე) ან რომელიც იღებს ვარფარინს (მაგრამ ანამნეზი ზურგის იოგოვანი აპარატის დაჭიმულობას მიუთითებს) არ საჭიროებენ გადაუდებელ MRI კვლევას. მეორე მხრივ, ნარკოტიკების ინტრავენურმა მომხმარებლებმა ახლადდაწყებული ზურგის ტკივილითა და აუხსნელი ცხელებით, ნევროლოგიური გამოკვლევის ნორმალური შედეგითაც კი, უნდა ჩაიტაროს მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია.

ექიმებმა გადაწყვეტილების მიღებისას შესაძლებელია გამოიყენონ ანთებითი ბიომარკერები ან ნევროლოგის კონსულტაცია. სკანირების დრო, – ცალკე განსახილველი საკითხია, რომელიც ნაწილობრივ დაფუძნებულია საეჭვო დაავადების პროგრესიაზე. ნევროლოგიური დისფუნქცია ყოველთვის სწორხაზოვან ევოლუციას არ განიცდის. პაციენტები სპინალური ეპიდურული აბსცესით, შესაძლოა მოულოდნელად დეკომპენსირდნენ სისხლძარღვოვანი თრომბოზის მიერ გამოწვეული ზურგის ტვინის ინფარქტის გამო.[12] პაციენტები მეტასტაზური დაავადებით შესაძლოა ასევე უეცრად გაუარესდენენ მწვავე კომპრესიით გამოწვეული ზურგის ტვინის კოლაფსის გამო. შესაბამისად, რიგ შემთხვევებში, ნევროლოგიურად ინტაქტურ პაციენტებში მაგნიტურ რეზონანსული ტომოგრაფიის სწრაფად ჩატარების აუცილებლობა დგას, განსაკუთრებით მაშინ თუ საეჭვო პათოლოგიას სპინალური ეპიდურული აბსცესი წარმოადგენს და შედარებით ნაკლებად, თუკი სიმსივნეა სავარაუდო პრობლემა. საბოლოოდ, განხილურლი უნდა იყოს დისპოზიცია (სტაციონარი თუ მეთვალყურეობა ამბუალტორიულად). სოციალური ფაქტორები, ოჯახის ექიმის ხელმისაწვდომობა, მეორე დღეს MRI კვლევის ჩატარების ხელმისაწვდომობა ან ნევროლოგის კონსულტაცია და დიფერენციალური დიაგნოზი, ყველაფერი განსაზღვრულ როლს თამაშობს ამ გადაწყვეტილების მიღებისას. 

ბიომარკერები

რუტინულად ლაბორატორიული კვლევების ჩატარება გამოსადეგი არ არის. სპინალური ეპიდურული აბსცესის მქონე პაციენტების მხოლოდ 2/3-ში გვხვდება ლეიკოციტოზი.[12] ანთებითი რეაქციის მარკერები, როგორიცაა ედს-ი და C-რეაქტიული ცილა, მაღალი მგრძნობელობის თუმცა არასპეციფიური ტესტებია სპინალური ეპიდურული აბსცესის და შედარებით ნაკლებად სიმსივნის დიაგნოსტირებისთვის.[12,14,15] ძირითადი პრობლემა ზედა ზღვარის განსაზღვრაშია; ედს-ის ზედა ზღვრად 20 მმ/სთ-ში აღების შემთხვევაში, ამ ტესტის მგრძნობელობა სპინალური ეპიდურული აბსცესისთვის თითქმის 100%-ს აღწევს (თუმცა სპეციფიურობა უარესდება); ხოლო ზღვარის უფრო მაღლა აწევით სპეციფიურობა შედარებით უმჯობესდება თუმცა ეს ტესტის მგრძნობელობის გაუარესების ხარჯზე ხდება.

ერთ მონოცენტრულ კვლევაში შედარდა პაციენტების კლინიკური გამოსავალი, ედს (20 მმ/სთ) და C-რეაქტიული ცილის განსაზღვრის შემცველი პროტოკოლის იმპლემენტაციამდე და იმპლემენტაციის შემდგომ. დაგვიანებული დიანოზის სიხშირე შემცირდა 84%-იდან 10%-მდე, ხოლო პაციენტების პროპორცია, რომელთაც დიაგნოზის დასმის მომენტში მოტორული დეფიციტი აღენიშნებოდათ, 82%-იდან 19%-მდე.[14] ამ პატარა კვლევაში ედს-ი ეფექტურობით აღემატებოდა C-რეაქტიულ ცილას. პაციენტებში ვისთანაც სიმსივნურ დაავადებაზეა ეჭვი, ედს-ის განსაზღვრას შედარებით დაბალი მგრძნობელობა აქვს (78%, როდესაც ზედა ზღვარი 20 მმ/სთ-შია).[15] ცუდი სპეციფიურობის გამო, ისეთ პაციენტებში ვისთანაც საგანგაშო ნიშნები არ არის, ედს-ის და C-რეაქტიული ცილის განსაზღვრა რეკომენდებული არ არის; ხოლო ცუდი მგრძნობელობის გამო, ეს ტესტები გამოუსადეგარია ისეთი პაციენტებისთვის, რომლებთანაც საეჭვო დიაგნოზი მალთაშუა დისკის თიაქარი ან ეპიდურული ჰემატომაა.

ვიზუალური კვლევა

პირველადი ჯადნდაცვისთვის შექმნილ გაიდლაინებში, კარგი ხარისხის მტკიცებულებებზე დაყრდნობით ხაზგასმულია ბანალური ზურგის ტკივილის მქონე პაციენტებში ვიზუალური კვლევების არ ჩატარების მნიშვნელობა.[1,6,8] რეალურად, გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში, ატრავმული ზურგის ტკივილის მქონე პაციენტთა 30%-ს ვიზუალური კვლევა უტარდება, რაც შესაძლოა პაციენტთა შედარებით უფრო მეტად მძიმე პოპულაციის არსებობას ასახავდეს. გასული დროის მანძილზე, CT და MRI კვლევის ჩატარების მკვეთრი ტენდენცია გამოიხატა. 1804 პაცინტის მეტა-ანალიზით, რომელიც 6 დამოუკიდებელ კვლევას მოიცავდა, ნანახი იქნა, რომ პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ რადიოგრაფიული ან MRI კვლევა იმ პაციენტებთან შედარებით რომელთაც მსგავსი კვლევები არ ჩატარებიათ, კლინიკური გამოსავლის თვალსაზრისით განსხვავება არ დაფიქსირდა.[16] სხვა კვლევაში, 380 პაციენტის რანდომიზაცია მოხდა რადიოგრაფიისა და MRI-ს ჯგუფებში.[17] MRI-ს გამოყენებამ არ გააუმჯობესა პაციენტის გამოსავალი, და გაზარდა პაციენტის მკურნალობის ხარჯი, ეს ნაწილობრივ იმიტომ, რომ გაიზარდა პროცედურების სიხშირე რომელიც MRI კვლევის დროს შემთხვევით აღმოჩენილი სხვა პატოლოგიისთვის ტარდებოდა; სრულად ასიმპტომური პაციენტების 52%-ს მალთაშუა დისკის გამობერვა ხოლო 27%-ს დისკის პროტრუზია აქვს.[18]

საგანგაშო ნიშნების მქონე პაციენტებში, რადიოგრაფია არ უნდა იყოს გამოყენებული როგორც ბანალური და მნიშვნელოვანი ზურგის ტკივილის გარჩევის მეთოდი, რადგან  უარყოფითი შედეგი რადიოგრაფიაზე არასაკმარისია მნიშვნელოვანი პათოლოგიის გამოსარიცხად ხოლო დადებითი შედეგი კვლავ საჭიროებს შემდგომ MRI კვლევას.

ბანალური ზურგის ტკივილის მქონე პაციენტების მართვა

სითბოს აპლიკაციისთვის მხოლოდ სუსტი რეკომენდაცია არსებობს. [1,6] ნორმალურ აქტივობასთან სწრაფი დაბრუნება უფრო სწრაფ და მნიშვნელოვან გაუმჯობესებასთან არის ასოცირებული ვიდრე წოლითი რეჟიმი.[19]  თუ პაციენტს ურჩევნია წოლითი რეჟიმი, ხანმოკლე კურსი უმჯობესია ვიდრე ხანგრძლივი და ასოცირებულია უფრო სწრაფ გამოჯანმრთელებასთან. [6,7,20] ვარჯიშის დაუყოვნებლივ განახლება რეკომენდებული არ არის.[1,6]

გაიდლაინები და ექსპერტთა აზრი რეკომენდაციას არა-ნარკოტიკულ ანალგეზიას უწევს. მიუხედავად ამ მიმართულებით ჩატარებული მრავალი კვლევისა, კვლავ მწირია მონაცემები თუ კონკრეტულად რომელი მედიკამენტი გამოვიყენოთ წელის არეში ტკივილის მქონე პაციენტების საწყისი მართვისას. ასევე არ ვიცით მსგავსია თუარა ტკივილის ხარისხი გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში შემოსული პაციენტების და იმ პაციენტების რომელთათვისაც პირველადი ჯანდაცვის გაიდლაინები შეიქმნა. პრაქტიკაში, გადაუდებელი მედიცინის ექიმი ხშირად იყენებს ოპიოიდს (შემთხვევათა 61%-ში, მსხვილი ნაციონალური ანალიზი ა.შ.შ-ში).[3] კუნთების რელაქსანტი (გადაუდებელი მედიცინის ექიმი გამოწერს შემთხვევათა 41%-ში) ეფექტურია თუმცა ხშირად ასოცირებულია სედაციასთან.[3,21] ორალური სტეროიდები მხოლოდ კონკრეტული, მწვავე რადიკულოპათიის მქონე პაციენტებისთვისაა სასარგებლო.[22,23]

წინამდებარე სტატიის ავტორი, ძლიერი ტკივილის მქონე პაციენტებისთვის, რეკომენდაციას უწევს 2-3 დღიან მოსვენებით რეჟიმს, ნორმალურ აქტივობასთან სწრაფ დაბრუნდებას და ამ 2-3 დღის მანძილზე ოპიოიდის, აცეტამინოფენის (პარაცეტამოლი) და კუნთების სარელაქსაციო საშუალების გამოყენებას. ამავდროულად ასეთ პაციენტებს უნდა მიეცეთ არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების შედარებით ხანგრძლივად გამოყენების მითითება და ასევე საჭიროა ხაზგასმით აეხსნათ ამის მნიშვნელობა. შედარებით ნაკლები სიძლიერის ტკივილის მქონე პაციენტებში, ავტორი მოსვენებით რეჟიმს და ოპიოიდებს არ იყენებს; და ოჯახის ექიმის მეთვალყურეობის და საგანგაშო სიმპტომების გაჩენის შემთხვევაში კლინიკისთვის დაუყოვნებლივ მიმართვის ინსტრუქციით წერს ბინაზე.

როგორც ჩანს, პაციენტის კმაყოფილება უფრო მეტად არა ვიზუალური კვლევის ჩატარებას არამედ იმის გნცდას უკავშირდება რომ ექიმმა სრულად შეკრიბა ანამნეზი და ჩაატარა ფიზიკური გასინჯვა, ხოლო შემდგომ, დეტალურად აუხსნა დიაგნოზი და მკურნალობის სქემა.

მაღალი რისკის მქონე პაციენტების დიაგნოსტირება და მართვა გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში

მნიშვნელოვანი შემთხვევების დიაგნოზირება

კლასიკური კლინიკური ნიშნებით პრეზენტაცია იშვიათია და ხშირად, სიმპტომები დროთა განმავლობაში ნვითარდება, შესაძლოა გადაუდებელი მედიცნის დეპარტამენტში ყოფნის დროსაც კი. ხშირად, დეპარტამენტში შემოსვლისას, რაშის კუდის სინდომის მქონე პაციენტებს, ჯერ არ აქვთ სპინქტერების დისფუნქციის ან უნაგირისებრი ანესთეზიის ნიშნები გამოხატული[25,26], ხოლო სპინალური ეპიდურული აბსცესის მქონე პაციენტების მხოლოდ 10%-ში გვხვდება კლასიკური ტრიადა: სხეულის ტემპერატურის მატება, ტკივილი ზურგის

ცხრილი 3 – MRI საკონტროლო სია

არეში და ნევროლოგიური დეფიციტი.[27] პაციენტების მხოლოდ 66%-ს აქვს სხეულის ტემპერატურა მომატებული, კლინიკისთვს მომართვის დროს.[28] მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტებს ზურგის ტვინის მეტასტაზური კომპრესიით, ანამნეზში ავთვისებიანი სიმსივნის დიაგნოზი აქვთ, დაახლოვებით შემთხვევათა 20%-ში ხერხემლის სვეტში მეტასტაზი, სიმსივნის პირველი გამოვლინებაა. 613 პაციენტის მეტა-ანალიზში, სპინალური ეპიდურული ჰემატომის მქონე პაციენტთა 30%-ს ანამნეზში სისხლდენის მიზეზი არ ჰქონდათ.[29] რადგან ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება არ ჰქონდეს საგანგაშო ნიშნები, განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ქვემო კიდურების და შორისის არის დეტალური გასინჯვა, მათ შორის მგრძნობელობის შეფასება ქვემო კიდურებში და ბაბინსკის ნიშნის შესწავლა. გარდა იშიაზისთვის დამახასიათებელი მონორადიკულოპათიისა, ნებისმიერი სხვა ფიზიკური სიმპტომი სრული გასინჯვის საწინდარი უნდა გახდეს (იხ. ცხრილი 2). თუმცა, რექტალური გასინჯვა, ყველა პაციენტთან არ არის საჭირო. მნიშვნელოვანია გამონაკლისის გარეშე შეფასდეს უნაგირისებრი ანესთეზია, რაც რაშის კუდის სინდრომის საკმაოდ სენსიტიური ნიშანია.[25] საშარდე სისტემის მხრივ პრობლემის მქონე პაციენტებში, მოშარდვის შემდგომი ნარჩენი მოცულობა, ულტრასონოგრაფიით 100მლ-ზე მეტი ანომალურია. მიუხედავად იმისა რომ საგანგაშო ნიშნების არქმონე პაციენტებში ვისთანაც ნევროლოგიური გასინჯვა ნორმის ფარგლებშია, ბანალური პათოლოგიით გამოწვეულ ზურგის ტკივილითან გვაქვს საქმე. ასეთ დროს შესაძლო მნიშვნელოვანი პათოლოგიის დიაგნოზირება თითქმის შეუძლებელია, ამიტომ მნიშვნელოვანია განმეორებთი ვიზიტი ექიმთან 1-2 კვირაში და ასევე პაციენტისთვის საგანგაშო ნიშნებზე დეტალური ინფორმაციის მიწოდება, რათა მათი განვითარების შემთხვევაში, დროულად მიმართოს სამედიცინო დაწესებულებას.

მართვა

იმ პაციენტებს, რომლებსაც ზურგის ტკივილი და ახლად განვითარებული ნევროლოგიური დეფიციტი აქვთ, უნდა ჩაუტარდეთ სასწრაფო MRI სკანირება. ცხრილი 3 წარმოადგენს MRI-ს საკონტროლო სიას, სადაც აღნიშნულია კველვის ჩატარების საკვანძო დეტალები.

ზოგადად, თუ პაციენტი სასწრაფო MRI კვლევას საჭიროებს და საავადმყოფოში ამის რესურსი არ არის, საჭიროა განხორციელდეს რეფერალი MRI აპარატის მქონე დაწესებულებაში. თუმცა, თუ ნეიროქირურგი თანახმაა ოპერაციული მკურნალობა CT კვლევის საფუძველზე ჩაატაროს, ასეთ შემთხვევაში, CT კვლევის ჩატარება მისაღები ალტერნატივაა. თუ CT კვლევით პათოლოგიური ცვლილებები არ გამოვლინდა, MRI კვლევის ჩატარება კვლავ აუცილებელი რჩება. გადაწყვეტილების მიღება, ინდივიდუალური უნდა იყოს ყოველი შემთხვევისთვის.

მაღალი რისკის პაციენტებში, უარყოფითი MRI კველვის პასუხის დროს, საჭიროა სიტუაციის ხელმეორედ შეფასება. საჭიროა პაციენტის გასინჯვის შედეგები განიხილოთ რადიოლოგთან, რათა მათ შეძლონ კლინიკურად რელევანტურ სეგმენტზე კონცენტრაცია. განმეორებით გასინჯეთ პაციენტი რათა დაადასტუროთ პირველად მიღებული შედეგი (და შეაფასოთ პროგრესია). და ბოლოს, განიხილეთ ლუმბალური პუნქციის შესაძლებლობა (განივი მიელიტის ან გიენ-ბარეს სინდრომის დასადასტურებლად). გადამწყვეტ ზომას, MRI კვლევით დიაგნოზირებული პათოლოგიის მქონე პაციენტებში ნეიროქირურგია წარმოადგენს და ცდება გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში ჩატარებული მკურნალობის საზღვრებს, თუმცა მნიშვნელოვანია, მართვის გარკვეული ნაწილი ამ დეპარტამენტში იყოს დაწყებული.

ალგორითმის საბეჭდი ვერსიის მისაღებად გთხოვთ მოგვწერეთ

ბიბლიოგრაფია

1. Balague F, Mannion AF, Pellise F, et al. Non-specific low back pain. Lancet. 2012;379:482-491.

2. Pitts SR, Niska RW, Xu J, et al. National Hospital Ambulatory Medical

Care Survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Rep. 2008:1-38.

3. Friedman BW, Chilstrom M, Bijur PE, et al. Diagnostic testing and treatment of low back pain in United States emergency departments: a national perspective. Spine. 2010;35:E1406-1411.

4. Dugas AF, Lucas JM, Edlow JA. Diagnosis of spinal cord compression in nontrauma patients in the emergency department. Acad Emerg Med. 2011;18:719-725.

5. Pope JV, Edlow JA. Avoiding misdiagnosis in patients with neurological emergencies. Emerg Med Int. 2012;2012:949275.

6. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491.

7. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344: 363-370.

8. Goertz MTD, Bonseil J, Bonte B, et al. ARHQ guideline: adult acute and subacute low back pain. National Guideine Clearinghouse, Guideline summary NGC-9520 2012.

9. Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ. 2013;347:f7095.

10. Raison NT, Alwan W, Abbot A, et al. The reliability of red flags in spinal cord compression. Arch Trauma Res. 2014;3:e17850.

11. Thiruganasambandamoorthy V, Turko E, Ansell D, et al. Risk

factors for serious underlying pathology in adult emergency department nontraumatic low back pain patients. J Emerg Med. 2014;47:1-11.

12. Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med. 2006;355: 2012-2020.

13. Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol. 2008;7:459-466.

14. Davis DP, Salazar A, Chan TC, et al. Prospective evaluation of a clinical decision guideline to diagnose spinal epidural abscess in patients who

present to the emergency department with spine pain. J Neurosurg Spine. 2011;14:765-770.

15. Deyo RA, Diehl AK. Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J Gen Intern Med. 1988;3:230-238.

16. Chou R, Fu R, Carrino JA, et al. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373:463-472.

17. Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B, et al. Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;289:2810-2818.

18. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69-73.

19. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, et al. The treatment of acute low back pain—bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med. 1995;332:351-355.

20. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? a randomized clinical trial. N Engl J Med. 1986;315:1064-1070.

21. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine. 2003;28:1978-1992.

22. Balakrishnamoorthy R, Horgan I, Perez S, et al. Does a single dose of intravenous dexamethasone reduce Symptoms in Emergency Department Patients With Low Back Pain and Radiculopathy (SEBRA)? a double-blind randomised controlled trial. Emerg Med J. 2015;32: 525-530.

23. Eskin B, Shih RD, Fiesseler FW, et al. Prednisone for emergency department low back pain: a randomized controlled trial. J Emerg Med. 2014;47:65-70.

24. Carey TS, Garrett J, Jackman A, et al. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. The North Carolina Back Pain Project. N Engl J Med. 1995;333:913-917.

25. Balasubramanian K, Kalsi P, Greenough CG, et al. Reliability of clinical assessment in diagnosing cauda equina syndrome. Br J Neurosurg. 2010;24:383-386.

26. Domen PM, Hofman PA, van Santbrink H, et al. Predictive value of clinical characteristics in patients with suspected cauda equina syndrome. Eur J Neurol. 2009;16:416-419.

27. Davis DP, Wold RM, Patel RJ, et al. The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess. J Emerg Med. 2004;26:285-291.

28. Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: a metaanalysis of 915 patients. Neurosurg Rev. 2000;23:175-204; discussion 5.

29. Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev. 2003;26:1-49.

Lasha-Giorgi Esebua

ლაშა-გიორგი ესებუა დამთავრებული აქვს გადაუდებელი მედიცინის სარეზიდენტო პროგრამა, თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში, ჩააბარა ა.შ.შ-ს სამედიცინო სალიცენზიო გამოცდის (USMLE) სამივე საფეხური და კლნიკური გამოცდილება მიიღო აკად. ნ ყიფშიძის სახელობის საუნივერსიტეტო კლინიკაში, სტენფორდის საუნივერსიტეტო კლინიკაში და CovenantHealthcare მიჩიგანი, ა.შ.შ-ში. 2017 წლიდან თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის ამერიკული დიპლომირებული მედიკოსის პროგრამაში ხელმძღვანელობდა სტუდენთთა მცირე ჯგუფს. ინტერესის სფერო: ტკივილის მართვა

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *