ინტრავენური კეტამინი სუბდისოციაციური დოზით, მორფინის საპირწონედ გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში ტკივილის მართვისას: რანდომიზირებული კონტროლირებული კვლევა

 

ბოლო დროს, საქართველოს გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტებში, კეტამინს ‘ახალი სიცოცხლე’ დაუბრუნდა, რაც ჭეშმარიტად ღირსშესანიშნავი ფაქტია (მრავალი მიზეზის გამო, რომლებსაც დღეს არ შევეხებით). გარდა კეტამინის სწრაფი თანმიმდევრული ინტუბაციის (RSI) პროტოკოლში ჩართვისა, ჩვენს საუნივერსიტეტო საავადმყოფოში (აკად. ნ. ყიფშიძის სახელობის ცენტრალური საუნივერსიტეტო კლინიკა) მას აქტიურად ვიყენებთ პროცედურული სედაციის დროსაც, თუმცა ამ პრეპარატის შესაძლებლობები გაცილებით უფრო შორს მიდის ვიდრე ზემოთ  ხსენებული 2 პროცედურაა და ერთ-ერთი მათგანი, გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში ტკივილის კუპირებისთვის კეტამინის სუბ-დისოციაციურ დოზაში გამოყენებაა, რაც მორფინის საპირწონე ანალგზიურ ეფექტს უზრუნველყოფს და ცალსახად უსაფრთხოა ისევე, როგორც ინტრავენური მორფინი მოკლევადიანი, მწვავე, ზომიერი და ძლიერი ტკივილის მართვისას. ჩვენ გთავაზობთ ამ მიმართულებით გამოქვეყნებული რანდომიზირებული ორმაგად ბრმა კონტროლირებული კვლევის ქართულ თარგმანს.

 

ინტრავენური კეტამინი სუბდისოციაციური-დოზით, მორფინის საპირწონედ გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში ტკივილის მართვისას: რანდომიზირებული კონტროლირებული კვლევა

Sergey Motov, MD; Bradley Rockoff, MD; Victor Cohen, PharmD; Illya Pushkar, MPH; Antonios Likourezos, MA, MPH; Courtney McKay, PharmD; Emil Soleyman-Zomalan, MD; Peter Homel, PhD; Victoria Terentiev, BA; Christian Fromm, MD

თარგმნა: ლაშა-გიორგი ესებუა, MD; ნინო ბესიაშვილი, MD

აკად. ნ. ყიფშიძის ცენტრალური საუნივერსიტეტო კლინიკა

კვლევის ობიექტი: ჩვენ შევადარეთ კეტამინის სუბდისოციაციური დოზის ანალგეზიური ეფექტი და უსაფრთხოება – მორფინს, გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში.

მეთოდი: ეს იყო პროსპექტული, რანდომიზირებული, ორმაგი ბრმა კვლევა რომელშიც შესწავლილ იქნენ გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტის (გდ) პაციენტებიბი ასაკით 18-დან 55 წლამდე. ისინი უჩიოდნენ საშუალო ან ძლიერი ინტენსივობის ტკივილს მუცლის, ფერდის არეში ან საყრდენ-მამოძრავებელ სისტემაში, რომელიც 10 ბალიან ტკივილის შკალაზე ფასდებოდა 5 ან მეტი ქულით. მოხდა პაციენტების რანდომიზირება კეტამინის 0.3მგ/კგ და მორფინის 0.1მგ/კგ ჯგუფებში, (ინტრავენური შეყვანა 3-5 წუთის განმავლობაში). ტკივილის შეფასება ხდებოდა 15, 30, 60, 90 და 120 წუთის ნიშნულზე. მთავარ გამოსავალს წარმოადგენდა ტკივილის შემცირება პრეპარატის შეყვანიდან 30 წუთში. მეორეული გამოსავალი 30 და 60 წუთზე ფენტანილით “გადამრჩენი” ანალგეზიის გამოყენების ინციდენტობა იყო.

შედეგები: თითოეულ ჯგუფში შედიოდა 45 პაციენტი. პირველადი განსხვავება ტკივილის ქულაში ორ ჯგუფს შორის უმნიშვნელო აღმოჩნდა: საწყისი 8.6 და 8.5 ქულიდან (საშუალო განსხვავება 0.1; 95% სარწმუნოების ინტერვალი – 1.19-იდან 1.46-მდე; P=0.97) 4.1 და 3.9-მდე 30 წუთის ნიშნულზე (საშუალო განსხვავება 0.2; სარწმუნოების ინტერვალი -1.19 – 1.46; P=0.97) არ იყო განსხვავება ფენტანილით გადამრჩენი ანალგეზიის გამოყენების ინციდენტობაში 30 და 60 წუთზე. არ დაფიქსირებულა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ან კლინიკურად საყურადღებო ცვლილება სასიცოცხლო მაჩვენებლებში, ასევე მნიშვნელოვანი არასასურველი თანამოვლენა რომელიმე ჯგუფში. პაციენტები კეტამინის ჯგუფიდან, ინფუზიიდან 15 წუთში უჩიოდნენ მსუბუქად გამოხატულ არასასურველ თანამოვლენებს.

დასკვნა: კეტამინი სუბდისოციაციურ დოზებში 0.3მგ/კგ უზრუნველყოფს ეფექტურ ანალგეზიას და უსაფრთხოებას რომელიც არ ჩამოუვარდება ინტრავენურ მორფინს, ტკივილის მოკლევადიანი მკურნალობისას გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში (გდ). [Ann Emerg Med. 2015;66:222–229.]

2015 by the American College of Emergency Physicians.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.03.004

შესავალი

საფუძველი

ადექვატური უსაფრთხო და ეფექტური ანალგეზიის უზრუნველყოფა ძირითადი კომპონენტია გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში (გდ)-ში. კეტამინი ნ-მეთილ-დ-ასპარტატ და გლუტამატის რეცეპტორის ანტაგონისტია რომელიც ამცირებს ცენტრალურ სენსიტიზაციას და ტკივილის დამახსოვრებას.[1,2] როგორც ფენციკლიდინის-მსგავსი დისოციაციური აგენტი, კეტამინი მთელ რიგ ისეთ თვისებებს ფლობს, რომლებიც მას ხელსაყრელ პრეპარატად აქცევს გადაუდებელი მედიცინის (გმ) ექიმისთვის. ხშირად გამოყენებულ დოზებში (1 – 1.5 მგ/კგ) კეტამინი ტრანსის მსგავს კატალეპტიურ მდგომარეობას ქმნის, მაშინ როდესაც სუბდისოციაციურ დოზებში (0.1 – 0.6 მგ/კგ; ყველაზე ხშირად 0.3 მგ/კგ) იგი ინარჩუნებს ძლიერ ანალგეზიურ ეფექტს და არ თრგუნავს დაცვით რეფლექსებს, სპონტანურ რესპირაციას და კარდიოპულმონარულ სტაბილურობას.[3,4,5]

მნიშვნელობა

სუბდისოციაციურ დოზებში, სხვადასხვა ვითარებაში, გდ-ის მიღმა, კეტამინმა აჩვენა ძლიერი, ოპიოიდ-დამზოგველი ეფექტი და ადექვატური ანალგეზიური მოქმედება ტკივილისთვის რომელიც არადამაკმაყოფილებლად ექვემდებარებოდა ოპიოიდებს[6,7,8,9]. უახლესი მონაცემები კეტამინის სუბდისოციაციური დოზით გამოყენებაზე, როგორც ერთი ანალგეზიური პრეპარატი სამკურნალო დაწესებულების გარეთ, სადაც კარგად ედრებოდა მორფინს, გაამყარა შეხედულება იმის შესახებ რომ კეტამინს აქვს ადგილი გმ ექიმის არსენალში. ორმა რეტროსპექტრულმა კვლევამ აჩვენა რომ კეტამინის გამოყენება სუბდისოციაციურ დოზებში 0.1-0.6 მგ/კგ მორფინთან ერთად მკვეთრად ამცირებს ტკივილის ქულას გდ-ის პაციენტებში.[10.11]

კვლევის მიზანი

კვლევაში, ჩვენ ჰიპოთეზას წარმოადგენს, რომ კეტამინი სუბდისოციაციური დოზით 0.3მგ/კგ-ის ოდენობით, როგორც ერთი პრეპარატი, შეძლებს მორფინის სტანდარტული დოზის 0.1 მგ/კგ საპირწონე ტკივილის კონტროლი შექმნას, საშუალოდან ძლიერი ტკივილისას გდ-ში მყოფი პაციენტებისთვის. ძირითადი გამოსავალი რომელსაც გამოვიყენებთ ჩვენი ჰიპოთეზის შეასამოწმებლად არის ტკივილის აღქმის შედარებითი შემცირება მედიკამენტის შეყვანიდან 30 წუთში.

რესურსები და მეთოდები

კვლევის დიზაინი

კვლევა წარმოადგენს რანდომიზირებულ, ორმაგად ბრმა ცდას, რომელიც ადარებს ეფექტურობას და უსაფრთხოებას სუბდისოციაციური-დოზით კეტამინს ინტრავენურ მორფინთან მწვავე ტკივილისას გდ-ში. კვლევა სანქცირებულია მაიმოდიდეს სამედიცინო ცენტრის საბჭოს მიერ და დარეგისტრირებულია clinicaltrials.gov(NCT01835262)[12].

კვლევის პირობები და მონაწილეთა შერჩევა

კვლევის ბაზას წარმოადგენს 711 საწოლიანი აკადემიური საავადმყოფოს გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტი, წლიური მომართვიანობით 120000-ზე მეტი. პაციენტთა სკრინინგს და კვლევაში ჩართვას ახდენდა კვლევის მონაწილე. გდ-ის ფარმაცია უზრონველყოფდა პრეპარატების წინსაწარ მომზადებას და ექთნისთვის ბრმა წესით გადაცემას.

პაციენტთა შესაბამისი ჯგუფი კვლევაში მონაწილეობისთვის შეირჩა 2013 წლის ივნისი და 2014 წლის მაისის შუალედში. კვლევაში ჩართვა ხდებოდა დღის სხვადასხვა მონაკვეთში, როდესაც, როგორც მკვლევარი, ასევე ფარმაცევტი იმყოფებოდნენ გდ-ში პაციენტის მისაღებად.

კვლევაში მონაწილეთა ასაკი 18-იდან 55 წლამდე მერყეობდა და ძირითად ჩივილს წარმოადგენდა ტკივილი მუცლის და ფერდის არეში, ან ტკივილი საყრდენ მამოძრავებელ სისტემაში. ტკივილის ქულა 5-ი ან მეტი იყო, 10 ქულიან შეფასების შკალაზე და საჭიროებდა ოპიოიდით ანალგეზიას. [13,14] მწვავე ტკივილი განისაზღვრა დასაწყისით 7 დღის განმავლობაში. კვლევაში დაუშვებლობის კრიტერიუმებს წარმოადგენდა: ორსულობა, ლაქტაცია, შეცვლილი ცნობიერება, ალერგია მორფინზე ან კეტამინზე, წონა <46კგ ან >115 კგ, არასტაბილური სასიცოცხლო მაჩვენებლები (სისტოლური წნევა <90 ან >180 მმ ვწს, პულსის სიხშირე <50 ან >150 დარტყმა/წუთში, და ჩასუნთქვების სიხშირე <10 ან >30 ჩასუნთქვა/წუთში), თავის ან თვალის დაზიანება, თირკმლის ან ღვიძლის უკმარისობა, ალკოჰოლის ან ნარკოტიკული ნივთიერებების მოხმარება, ანამნეზში ფსიქიატრიული დაავადებები, ოპიოიდის გამოყენება უკანასკნელ 4 საათში.

ყველა პაციენტი კვლევაში ჩაერთო წერილობითი თანხმობის დაფიქსირების შემდეგ, მას მერე რაც გდ-ის ექიმმა გასინჯა და დაადასტურა რომ აკმაყოფილებდა კვლევაში მონაწილეობის ყველა მოთხოვნას.

იმ შემთხვევაში თუ ინგლისური არ წარმოადგენდა პირველ ენას პაციენტისთვის, გამოყენებული იყო ლიცენზირებული ინტერპრეტატორის მომსახურება, ვისი დახმარებითაც დგინდებოდა საბაზისო ტკივილის ქულა 10 ბალიანი შეფასების შკალაზე სადაც “0” პაციენტს ეხსნებოდა როგორც “ტკივილის არარსებობა” და 10 – “ყველაზე ძლიერი ტკივილი რისი წარმოდგენაც შეიძლება”. პაციენტის კვლევაში ჩართვა ხდებოდა მაშინ, როდესაც ტკივილის საბაზისო ქულა ფიქსირდებოდა როგორც 5 ან მეტი. მკვლევარი შემდეგ აფასებდა სხვა პარამეტრებს.

გდ-ში მორიგე ფარმაცევტი წინსაწსარ დეტერმინირებული რანდომიზირებული სიის მიხედვით, რომელიც მომზადდა SPSS-ში (ვერსია 19.0; IBM Corp, Armonk, NY) ბლოკის რანდომიზაციით ყოველ 10 მონაწილეზე, 90-ამდე, ამზადებდა 0.3 მგ/კგ დოზით კეტამინის და 0.1 მგ/კგ რაოდენობით მორფინის შემცველ 10 მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარს. მედიკამენტი, მომვლელ ექთანს გადაეცემოდა ბრმა წესით და მისი ადმინისტრირება ხდებოდა ინტრავენური გზით 3-5 წუთის მანძილზე. ფარმაცევტი, კვლევის მენეჯერი და სტატისტიკოსი იყვნენ ის ერთადერთი ადამიანები, რომლებიც ფლობდნენ ინფორმაციას, თუ რომელ ჯგუფში იყო პაციენტი და შესაბამისად, კვლევაში მონაწილე ყველა სხვა პირისთვის (მონაწილე, პროვაიდერი და მონაცემების შემგროვებელი მკლევარი) ეს ინფორმაცია არ იყო ხელმისაწვდომი. მკვლევარი ინიშნავდა ტკივილის ქულას 15, 30, 60, 90 და 120 წუთის ნიშნულზე. თუ პაციენტი ტკივილს 5 ან მეტი ქულით აფასებდა და ითხოვდა დამატებით ტკივილის გაყუჩებას 30 ან 60 წუთის ნიშნულზე, მაშინ ეძლეოდა ფენტანილი 1მკგ/კგ დოზით როგორც გადამრჩენი ანალგეზია. ბრმა წესის დაცვა მკაცრად კონტროლდებოდა გდ-ში მომუშავე ფარმაცევტის მიერ.

ყველა მონაცემი იწერებოდა მონაცემთა ფურცელზე, მათ შორის სქესი, დემოგრაფიული კუთვნილება, სამედიცინო ისტორია, სასიცოცხლო მაჩვენებლები. რანდომიზირებული სიის შექმნას და წერილობითი თანხმობის დადასტურებას ახდენდნენ კვლევის მენეჯერი და სტატისტიკოსი, რომლებიც არ მონაწილეობდნენ არცერთი მონაცემის შეგროვებაში.

გამოსავლის გაზომვა

პირველად გამოსავალს წარმოადგენდა ტკივილის ქულის შედარებითი კლება შეფასების ნუმერაციული რეიტინგის შკალაზე კეტამინის და მორფინის ჯგუფებში 30 წუთის ნიშნულზე. მეორად გამოსავალს, 30 ან 60 წუთის ნიშნულზე გადამრჩენი ანალგეზიის გამოყენების ინციდენტობის გაზომვა წარმოადგენდა. შეგროვდა და გაანალიზდა ცვლილებები სასიცოცხლო მაჩვენებლებშიც.

ძირითადი მონაცემების ანალიზი

მონაცემების ანალიზი მოიცავდა სიხშირის გადანაწილებას, დაწყვილებული t ტესტს რათა დადგენილიყო განსხვავება ტკივილის ქულაში თითოეულ ჯგუფში, და დამოუკიდებელი-ნიმუშის t ტესტს რათა შეფასებულიყო ტკივილის ქულა ორ სხვადასხვა ჯგუფში სხვადასხვა ინტერვალზე. (SPSS, ვერსია 19.0; IBM Corp). შერეულ-მოდელში სწორხაზოვანი რეგრესია (SAS, version 9.1; SAS institute, Inc., Cary, NC) გამოყენებული იყო ტკივილის ნუმერაციული ქულის დროის ნიშნულებში ცვლილებების შესადარებლად. ამან კვლევიდან მონაწილეების გამოთიშვის კომპენსაცია მოახდინა და საშუალება მოგვცა ყველა პაციენტის მონაცემის ანალიზი განზრახული-მკურნალობის (ITT) პრინციპის დაცვით მომხდარიყო. საშუალო კონტრასტის ტესტით რომელიც ეფუძნებოდა შერეულ-მოდელში სწორხაზოვანი რეგრესიის მონაცებებს, მოხდა ძირითადი გამოსავლის მონაცემების განსხვავების შედარება 30 წუთის ნიშნულზე. 95%-იანი დამაჯერებლობის ლიმიტი საშუალო განსხვავებისთვის ტკვივილის ქულაში კეტამინის და მორფინის ჯგუფებისთვის, ყოველი დროის ნიშნულისთვის, გამოითვალა საერთო სტანდარტული დევიაციისთვის (სდ) შეფასების 2 მეთოდით. ერთი მეთოდი ეფუძნებოდა ყოველი დროის ნიშნულზე ორგანზომილებიან t ტესტით შედარებით მიღებულ საერთო სდ-ს, ხოლო მეორე განმეორებითი-გაზომვის ANOVA-ით მიღებულ საერთო სდ-ს. უკანასკნელი იყენებს ყველა მონაცემს, ყველა დროის ნიშნულიდან და იძლევა უფრო სარწმუნო სდ-ის მონაცემს. კატეგორიული გამოსავლისთვის (მაგ. ტკივილის სრული გაქრობა), X2 ან ფიშერის ზუსტი ტესტი იქნა გამოყენებული. პროცენტული განსხვავება და 95% სარწმუნოების ლიმიტი გამოითვალა ყველა დროის ნიშნულისთვის. P<o.5 გამოყენებული იქნა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავების აღსანიშნავად. Bijur et al[15]-ის მიხედვით გდ-ში ვერბალურად ადმინისტრირებული ტკივილის შეფასების შკალის და Holdgate et al[16]-ის მიხედვით ვიზუალური ტკივილის შკალის უტყუარობის შეფასების მიხედვით, ჩვენ ძირითადი გამოსავლის მინიმალურ კლინიკურად სარწმუნო კრიტერიუმად მივიჩნიეთ განსხვავება 1.3, კეტამინის და მორფინის ჯგუფებს შორის 30 წუთის ნიშნულზე. სდ-ის 3.0-ად ჩათვლის შემთხვევაში, ძალის ანალიზმა აჩვენა რომ განმეორითი-გაზომვის ANOVA 90 ინდივიდისგან შემდგარ ჯგუფში იძლეოდა სულ მცირე 83%-იან სიმძლავრეს, სულ მცირე 1.3 ერთეულიანი განსხვავების დასაფიქსირებლად 30 წუთის ნიშნულზე(ისევე როგორც დროის ნებისმიერ სხვა ნიშნულზე), სადაც ალფა=0.05

შედეგები

კვლევაში მონაწილეობა მიიღო 90-მა პაციენტმა (45 კეტამინის ჯგუფში, 45 მორფინის ჯგუფში) პაციენტების საშუალო ასაკს ჯგუფებში 35 და 36 წარმოადგენდა (სდ=10 ორივე ჯგუფისთვის); 67% და 62% ჯგუფებში წარმოადგენდნენ მდედრობით სქესის პაციენტები. ჯგუფებში დემოგრაფიული, სასიცოცხლო მაჩვენებლების, ტკივილის ქულის და ძირითადი ჩივილის მხრივ განსხვავება არ იყო. პაციენტთა მახასიათებლები ილუსტრირებულია ცხრილი 1-ში.

ცხრილი 1.
მახასიათებელი კეტამინი მორფინი განსხვავება (95% CI)
პაციენტების # 45 45
ასაკი, საშუალო (სდ) 35 (9.5) 36 (10.5) -1 (-5.1 – 3.3)
სქესი
მდედრ. #, (%) 30 (67) 28 (62) 5 (-16 – 25)
მამრ., #, (%) 74 (15.9) 78 (16.1) -4 (-11.4 – 2.2)
არტერიული წნევა, საშუალო (სდ)
სისტოლური 125 (18.2) 127 (16.1) -2 (-8.8 – 5.6)
დიასტოლური 76 (13.2) 74 (12.7) 2 (-3.6 – 7.3)
პულსის სიხშირე 79 (14.8) 79 (15.0) 0 (-6.8 – 5.6)
მტკინვეული არე
მუცელი 33 (73 31 (69) 4 (-15 – 24)
ფერდი 7 (16) 9 (20) -4 (-21 – 12)
სხვა* 5 (11) 5 (11) 0 (-13 – 13)

სხვა-ში იგულისხება წელის და საყრდენ მამოძრავებელი სისტემის ტკივილი.

როგორც ეს ცხრილი 2-შია ნაჩვენები, პაციენტების მიერ დაფიქსირებულ ტკივილის ქულა 0 დროის ნიშნულზე ორივე ჯგუფში ერთნაირი იყო. საშუალო განსხვავება ტკივილის ნუმერაციულ შკალაზე კეტამინის და მორფინის ჯგუფებს შორის წარმოადგენდა 0.1 (95% სარწმუნოების ინტერვალი (სი) -0.46-დან 0.77მდე.) პაციენტები საშუალოდ იღებდნენ ან კეტამინს 21.8 მგ (სდ=4.9) ან მორფინს 7.7 მგ (სდ=1.6). ყველა პაციენტის შემთხვევაში დაფიქსირდა საშუალო ტკივილის ქულის შემცირება 15 და 30 წუთის ნიშნულზე. თუმცა 2 ჯგუფს შორის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება არ შეინიშნა. 15 წუთის ნიშნულზე საშუალო განსხვავება ტკივილის ნუმერაციულ შკალაზე ორ ჯგუფს შორის -1.0-ს წარმოადგენდა (95%სი -2.40 – 0.31). 30 წუთის ნიშნულზე, ძირითად გამოსავალში განსხვავება 0.2 იყო (95% სი -1.19 – 1.46; P=0.97). 95%-იანი სარწმუნოების ინტერვალი საშუალო განსხვავებისთვის 30 წუთის ნიშნულზე, შერეული-მოდელის რეგრესიის სტანდარტული დევიაციით წარმოადგენდა 0.77 -1.05. პარალელური ხაზებით სურათი 1-ზე ნაჩვენები ცვლილებები ტკივილის ქულის შკალაზე საწყისიდან 30 წუთის ნიშნულამდე თითქმის ერთნაირია კეტამინის და მორფინის ჯგუფში, გამონაკლისს მხოლოდ ერთი პაციენტი წარმოადგენს კეტამინის ჯგუფში რომელმაც ტკივილის ქულის ზრდა დააფიქსირა 9 დან 10მდე. განსხვავებების სქემა ასევე აჩვენებს მსგავსებას ცენტრალური ტენდენციით და დისპერსიით. როგორც სუართი 2-ზე არის ნაჩვენები საშუალო ტკივილის ქულა ორივე ჯგუფში, ყველა დროის ნიშნულზე მსგავსია.

15 წუთის ნიშნულზე, პაციენტთა დიდმა რაოდენობა დააფიქსირა ტკივილის სრული გაქრობა (ნუმერაციული შეფასება ტკივილის შკალაზე = 0) კეტამინის ჯგუფიდან (პროცენტული განსხვავება = 31%; 95% სი 13 – 49%). თუმცა ეს განსხვავება, უკვე აღარ შეინიშნებოდა 30 წუთის ნიშნულზე (პროცენტული განსხვავება = 13%; 95 სი -16 – 21%). ყველა პაციენტმა, რომელმაც ტკივილის სრული გაქრობა აღნიშნა, დროის ამ ინტერვალში, მხოლოდ საცდელი მედიკამენტით მიიღო და არ უსარგებლია ფენტანილის “გადამრჩენი დოზით”. არ დაფიქსირდა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება ჯგუფებს შორის ისეთ პაციენტთა თანაფარდობაში, რომლებმაც ტკივილის ქულის 3 ან მეტი ქულით კლება აღნიშნეს ტკივილის ნუმერაციულ შკალაზე. ასევე არ შეინიშნა განსხვავება ფენტანილის “გადამრჩენი ანალგეზიის” გამოყენების ინციდენტობაში 30 წუთის ნიშნულზე (პროცენტული განსხვავება = 7%; 95% სი -3% – 16%) ან 60 წუთის ნიშნულზე (პროცენტული განსხვავება = -5%; 95% სი -18% – 9%). 120 წუთის ნიშნულზე კეტამინის ჯგუფში, მნიშვნელოვნად მეტჯერ გახდა ფენტანილის გამოყენება საჭირო (პროცენტული განსხვავება 17%; 95% სი 1% – 34%) ცხრილი 2.

ცხრილი 2. ტკივილის ტენდენცია
დროის

ინტერვალი

კეტამინი მორფინი განსხვავება (95% CI)
ტკივილის ქულა, საშუალო (სდ)
საწყისი fსურათი86 (1.5 8.5 (1.5) 0.1 (−0.46 to 0.77)
15 3.2 (3.5) 4.2 (2.9) −1.0 (−2.40 to 0.31)
30 4.1 (3.2) 3.9 (3.1) 0.2 (−1.19 to 1.46)
60 4.8 (3.2 3.4 (3.0) 1.4 (0.13 to 2.75)
90 4.8 (3.1) 3.9 (3.1) 0.9 (−0.37 to 2.28)
120 3.9 (2.9) 3.7 (2.9) 0.2 (−1.09 to 1.46)
ტკივილის სრული გაქრობა (%)
15 20 (44) 6 (13) 31 (13.1 to 49.2)
30 12 (27) 11 (24) 3 (−16.3 to 20.7)
60 9 (21) 12 (27) −6 (−25.6 to 11.6)
90 7 (16) 9 (21) −5 (−21.5 to 12.2)
120 9 (22) 9 (21) 1 (−17.7 to 18.8)
ტკივილის შემცირება 3+ ქულით (%)
15 34 (75) 31 (69) 6 (−12.3 to 25.6)
30 33 (73) 31 (69) 4 (−14.7 to 23.6)
60 25 (58) 33 (77) −19 (−38.5 to 1.3)
90 23 (54) 33 (77) −23 (−43.3 to –3.2)
120 29 (71) 33 (79) −8 (−27.0 to 11.3)
ფენტანილის გამოყენების ინციდენტობა (%)
15 0 0 0
30 4 (9) 1 (2) 7 (−2.9 to 16.3)
60 4 (9) 6 (14) −5 (−18.1 to 9.0)
90 5 (11) 5 (12) −1 (−13.1 to 14.1)
120 12 (29) 5 (12) 17 (0.8 to 34.2)

არ დაფიქსირებულა საყურადღებო ან სიცოცხლისთვის საშიში არასასურველი თანამოვლენა კვლევის არცერთ ჯგუფში. ყველა არასასურველი თანამოვლენა იყო გარდამავალი და არ საჭიროებდა დამატებით მკურნალობას.

სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება შეინიშნა კეტამინის ჯგუფში იმ პაციენტთა რაოდენობის მხრივ, რომლებმაც დააფიქსირეს თუნდაც ერთი არასასურველი ეფექტი მყისიერად ინექციის შემდგომ ან 15 წუთის ნიშნულზე (პროცენტული განსხვავება = 38%; 95% სი 18% – 57%). ეს განსხვავება შემცირდა და მორფინის ჯგუფის ექვივალენტი გახდა 30 წუთის ნიშნულზე (ცხრილი 3). ყველაზე ხშირად დაფიქსირებულ არასასურველ თანამოვლენას კეტამინის ჯგუფში, თავბრუსხვევა, დიზორიენტაცია, განწყობის ცვლილება და გულისრევა წარმოადგენდნენ. თავბრუსხვევა და გულისრევა ასევე აღინიშნებოდა მორფინის ჯგუფში.

 

ცხრილი 3. არასასურველი თანამოვლენები (რაოდენობა, %)
დროის ინტერვალი (წთ) ჯგუფი განსხვავება (95% CI)
კეტამინი მორფინი
შეყვანის შემდეგ 33 (73) 23 (51) 22 (2.2 to 42.2)
15 31 (69) 14 (31) 38 (18.2 to 57.4)
30 16 (36) 15 (33) 3 (−17.9 to 22.3)
ყველაზე ხშირი არასასურველი თანამოვლენა
თავბრსუხვევა
შეყვანის შემდეგ 24 (53) 14 (31) 22 (1.8 to 42.6)
15 19 (42) 9 (20) 22 (3.2 to 41.3)
30 8 (18) 6 (13) 5 (−10.9 to 19.8)
დიზორიენტაცია
შეყვანის შემდეგ 13(29) 1 (2) 27 (12.4 to 40.9)
15 5 (11) 0 11 (1.7 to 20.5)
30 1 (2) 0 2 (−2.2 to 6.6)
განწყობის შეცვლა
შეყვანის შემდეგ 6 (13) 1 (2) 11 (0 to 22.2)
15 5 (11) 0 11 (1.7 to 20.5)
30 1 (2) 0 2 (−2.2 to 6.6)
გულისრევა
შეყვანის შემდეგ 4 (9) 4 (9) 0 (−12.1 to 12.1)
15 8 (18) 5 (11) 7 (−8.2 to 21.5)
30 6 (13) 9 (20) −7 (−22.4 to 9.1)

შეზღუდვები

კვლევა ჩატარებულია ერთ ცენტრში, სადაც ხელსაყრელ პაციენტთა კოჰორტა შეირჩა წინასწარ განსაზღვრული დასაშვებობის და დაუშვებლობის კრიტერიუმების მიხედვით. საკვლევი ჯგუფის სიდიდე იყო მინიმალური ადექვატური ძალისთვის (80%). არსებობდა ალბათობა ბრმა წესის პოტენციური დარღვევისა, რადგან ზოგიერთ პაციენტს გამოუვლინდა კეტამინისთვის დამახასიათებელი არასასურველი თანამოვლენები, როგორიცაა ნისტაგმი. პაციენტთა კვლევაში ჩართვა შეზღუდული იყო დროში, რადგან ამისთვის, საჭირო იყო ადგილზე როგორც ფარმაცევტის, ასევე მკვლევარის ერთდროული ყოფნა.

განხილვა:

როგორც ქირურგიაში და ანესთეზიოლოგიაში არსებულმა ლიტერატურამ აჩვენა. სუბდისოციაციური კეტამინი ამსუბუქებს ტკივილს და ამცირებს ოპოიდების მოხმარებას პაციენტებში: ქრონიკული ტკივილით, (ნეიროპათიული ტკივილი) სიმსივნით გამოწვეული და მწვავე პოსტოპერაციული ტკივილის დროს. [17-20] არსებობს რამოდენიმე გამოქვეყნებული რეტროსპექტული და პროსპექტული კვლევა კეტამინის, როგორც გაუტკივარების საშუალება გდ პაციენტებში. Lester et al-ის 10   შეფასდა 35 პაციენტი, რომელებმაც მიიღეს სუბდისოციაციური კეტამინი ანალგეზიისათვის და რომელთა მკურნალობაში ოპოიდმა ვერ შეძლო ადექვატური ტკივილის გაყუჩება. აღმოჩნდა, რომ 19 პაციენტში (54%) , დააფიქსირდა ადექვატური ანალგეზია მას შემდეგ რაც ოპოიდმა ვერ შეძლო ადექვატური ტკივილის კონტროლი.

Richards and Rockford[11]- მა შეაფასეს 24 პაციენტი, რომლებმაც მიიღეს სუბდისოციაციური კეტამინი და აღმოჩნდა, რომ შემცირდა ტკივილი შეფასების სრული 5 ქულით.( 8.9 [სტანდარტული დევიაცია¼2.1] დან 3.9[სტანდარტული დევიაცია¼3.4]მდე); თუმცა, 18 პაციენტს (75%) უკვე მიღებული ჰქონდა ოპოიდი კეტამინის მიღებამდე. საბოლოოდ, პაციენტების 55% კმაყოფილი აღმოჩნდა სუბდისოციაციური კეტამინით მიღებული გაუტკივარებით და 67% განაცხადა, რომ ისინი კვლავ აირჩევდნენ კეტამინით გაუტკივარებას. [11]-

არც ერთი კვლევის მიხედვით არ გამოვლინდა კეტამინის უარყოფითი ეფექტი პაციენტებში. რამოდენიმე პროსპექტულმა, რანდომიზებულმა ცდამ შეაფასა სუბდისოციაციური კეტამინისა და მორფინის კომბინაციის ანალგეზიური ეფექტი, ტრამვით გამოწვეული და ნეიროპათიული ტკივილის მქონე პაციენტებში.

საავადმყოფოს გარეთ ჩატარებულ კვლევაში Johansson et al [21] აჩვენა, კეტამინისა და მორფინის კომბინაციისას, ტკივილის შემცირება შეფასდა 4,4 ქულით მაშინ, მაშინ როდესაც მხოლოდ მორფინის გამოყენებით ტკივილი შემცირება შეფასდა 3.1 ქულით.

3-მხრიანი Beaudoin et al-ის კვლევა: შედარება მოხდა ორი განსხვავებული დოზით კეტამინის და მორფინის კომბინაციისა და მხოლოდ მორფინის მოქმედებას შორის გმდ პაციენტებში. შედეგად აღმოჩნდა, რომ 50%-ით შემცირდა ტკივლი პაციენტებში, რომლებმაც მიიღეს კომბინირებული მორფინი (01მგ/კგ) და კეტამინი (0,15მგ/კგ ან 0,3მგ/კგ)შედარებით იმ პაციენტებთან, რომლებმაც მიიღო მხოლოდ მორფინი გაუტკივარების მიზნით. ავტორებმა გამოიტანეს დასკვნა, რომ მორფინის კომბინაცია კეტამინთან 0.3მგ/კგ დოზით არის უფრო ეფექტური ანალგეზურ საშუალება, ვიდრე ისეთი კომბინაცია, სადაც კეტამინი აღებული იქნება 0.15მგ/კგ დოზით. საბოლოოდ, Miller et al [23] გაუძღვა პირველ რანდომიზირებულ კონტროლირებულ ცდას, რომელიც ადარებდა სუბდისოციაციური დოზით კეტამინის და მორფინის გამოყენებას მწვავე ტკივილის დროს გმდ-ში. შედეგებმა აჩენეს, რომ კეტამინის შეყვანა

სურათი 1.პარალელური ხაზი და მართკუთხედი აღნიშნავს ტკივილის ქულას: ბაზისურ და 30 წუთის საპირწონედ.

0,3მგ/კგ დოზით არ უზრუნველყოფს ტკივილის მაქსიმალურად შემცირებას ნუმერაციული სკალით, მორფინის 0.1 მგ/კგ თან შედარებით.

ჩვენს პროსპექტულ რანდომიზირებულ ორმაგ ბრმა ცდაში შევადარეთ მხოლოდ სუბდისოციაციური კეტამინის და მხოლოდ მორფინის მოქმედება მწვავე ტკივილის დროს გმდ-ში. ჩვენი კვლევა აჩვენებს, რომ სუბდისოციაციური კეტამინი არის ისეთივე ეფექტური, როგორც მორფინი და პაციენტებს შვებას გვრის 15 და 30 წუთის ნიშნულზე. სუბდისოციაციური კეტამინის მომხმარებელთა ჯგუფის უმეტესმა წევრმა დააფიქსირა ტკივილის სრული გაქრობა ( ტკივილის სკალით, ტკივილის ქულა =0 ) 15 წუთზე. (44% წინააღმდეგ 18%) ფენტალინის გამოყენების გარეშე. მაშინ, როდესაც არანაირი განსხვავება არ იყო ტკივილის რეზულტატში და არ შეიცვალა ტკივილის შეფასების ქულა 30 წუთზე. ასევე არ აღმოჩნდა განსხვება თანაფარდობაში, ისეთ პაციენტთა შორის, რომლებმაც 3-ბალიანი კლება დააფიქსირეს ტკივილის ნუმერაციულ შკალაზე დროის რომელიმე ინტერვალში.

ამ კვლევების საფუძველზე შეგვიძლია ვივარაუდოთ, რომ მწვავე ტკივილის შემცირებისათვის, კეტამინი სუბდისოციაციურ დოზაში არის ისეთივე ეფექტური, როგორც მორფინი შეყვანიდან 15 წუთში.

კლინიკური ექსპერიმენტის ჯგუფის არცერთ წევრს არ აღენიშნა კლინიკურად მნიშვნელოვანი არასასურველი თანამოვლენა ან სასიცოცხლო მაჩვენებლების გაუარესება, თუმცა კეტამინის ჯგუფში პაციენტებმა დააფიქსირეს არასასურველი მოვლენების სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ზრდა, ინექციის და 15 წუთის ინტერვალზე. მათ მეტად აღენიშნათ თავბრუსხვევა და დიზორიენტაცია იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებმაც მიიღეს მორფინი.

სურათ 3. ტკივილის შეფასება ქულის მიხედვით 95% CL

ეს დასკვნები შეესაბამება აქამდე ჩატარებულ კვლევებს კეტამინის და ოპიოიდის კომბინირებული რეჟიმების შესახებ. როგორც Ahern et al-ის [24] კვლევამ აჩვენა, საავადმყოფოს გარეთ გამოყენებულ ჰიდროფორფინის და კეტამინის კობინაცია ასოცირებული იყო არასასურველ თანამოვლენებთან მათ შორის ყველაზე ხშირად კი თავბრუსხვევასთან. ანალოგიური შედეგი აჩვენა Beaudoin et al-მა. [22] მათ კვლევაში,  მორფინის (0.1მგ/კგ) და კეტამინის ჯგუფიდან (0.3 მგ/კგ) 9 პაციენტმა (45%) დააფიქსირა დიზორიენტაცია ან თაბრუსხვევა. ჩვენ გვჯერა, რომ შემდგომი კვლევები კეტამინის დოზის და ინფუზიის ხანგრძლივობის შესახებ დაგვეხმარება შევამციროთ არასასურველი თანამოვლენები პაციენტებში ისე, რომ შენარჩუნდეს ამ პრეპარატის მორფინთან საპირწონე ანალგეზიური მოქმედება.

ინტრავენური კეტამინის სუბდისოციაციური დოზა (0.3მგ/კგ) უზრუნველყოფს მორფინის საპირწონე ანალგზიურ ეფექტს და ცალსახად უსაფრთხოა ისევე, როგორც ინტრავენური მორფინი მოკლევადიანი მწვავე ზომიერი და ძლიერი ტკივილის მართვისას გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში.

  1. Guirimand, F.M., Dupont, X.M., Brasseur, L.M. et al. The effects of ketamine on the temporal summation (wind-up) of the RIII nociceptive flexion reflex and pain in humans. Anesth Analg200090408–414
  2. Schmid, R., Sandler, A., and Katz, J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of current techniques and outcomes. Pain199982111–125
  3. Galinski, M.M., Dolveck, F.M., Combes, X.M. et al. Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption. Am J Emerg Med200725385–390
  4. Strigo, I., Duncan, G., Bushnell, C. et al. The effects of racemic ketamine on painful stimulation of skin and viscera in human subjects. Pain2005113255–264
  5. Smith, D., Mader, T., and Smithline, H. Low dose intravenous ketamine as an analgesic: a pilot study using an experimental model of acute pain. Am J Emerg Med200119531–532
  6. Jennings, P.P., Cameron, P.M., Bernard, S.M. et al. Morphine and ketamine is superior to morphine alone for out-of-hospital trauma analgesia: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med201259497–503
  7. Mitchell, A. and Fallon, M. A single infusion of intravenous ketamine improves pain relief in patients with critical limb ischaemia: results of a double blind randomised controlled trial. Pain200297275–281
  8. Aida, S.M., Yamakura, T.M., Baba, H.M. et al. Preemptive analgesia by intravenous low-dose ketamine and epidural morphine in gastrectomy: a randomized double-blind study. Anesthesiology2000921624–1630|
  9. Sadove, M.M., Shulman, M.M., Hatano, S.M. et al. Analgesic effects of ketamine administered in subdissociative doses. Anesth Analg197150452–457
  10. Lester, L.M., Braude, D.M., Niles, C.M. et al. Low-dose ketamine for analgesia in the ED: a retrospective case series. Am J Emerg Med201028820–82
  11. Richards, J.M. and Rockford, R.M. Low-dose ketamine analgesia: patient and physician experience in the ED. Am J Emerg Med201331390–394
  12. Schulz, K.F., Altman, D.G., and Moher, D. for the CONSORT Group. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Trials20101132
  13. Serlin, R., Mendoza, T., Nakamura, Y. et al. When is cancer pain mild, moderate or severe? grading pain severity by its interference with function. Pain199561277–284
  14. Li, K., Harris, B., Hadi, S. et al. What should be the optimal cut points for mild, moderate, and severe pain?. J Palliat Med2007101338–1346
  15. Bijur, P.E., Latimer, C.T., and Gallagher, E.J. Validation of a verbally administered numerical rating scale of acute pain for use in the emergency department. Acad Emerg Med200310390–392
  16. Holdgate, A., Asha, S., Craig, J. et al. Comparison of a verbal numeric rating scale with the visual analogue scale for the measurement of acute pain. Emerg Med Australas200315441–446
  17. Urban, M., Ya Deau, J., Wukovits, B. et al. Ketamine as an adjunct to postoperative pain management in opioid tolerant patients after spinal fusions: a prospective randomized trial. HSS J2007462–65
  18. Jouguelet-Lacoste, J., La Colla, L., Schilling, D. et al. The use of intravenous infusion or single dose of low-dose ketamine for postoperative analgesia: a review of the current literature. Pain Med2015;16383–403Finkel,
  19. J., Pestieau, S., and Quezado, Z. Ketamine as an adjuvant for treatment of cancer pain in children and adolescents. J Pain20078515–521
  20. Schwartzman, R., Alexander, G., and Grothusen, J. The use of ketamine in complex regional pain syndrome: possible mechanisms. Expert Rev Neurother201111719–734
  21. Johansson, P., Kongstad, P., and Johansson, A. The effect of combined treatment with morphine sulphate and low-dose ketamine in a prehospital setting. Scand J Trauma Resusc Emerg Med2009171–5
  22. Beaudoin, F., Lin, C., Guan, W. et al. Low-dose ketamine improves pain relief in patients receiving intravenous opioids for acute pain in the emergency department: results of a randomized, double-blind, clinical trail. Soc Acad Emerg Med2014211193–1202
  23. Miller, J., Schauer, S., Ganem, V. et al. Low-dose ketamine vs morphine for acute pain in the ED: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med201533402–408
  24. Ahern, T., Herring, A., Stone, M. et al. Effective analgesia with low-dose ketamine and reduced dose hydromorphone in ED patients with severe pain. Am J Emerg Med201331847–851

Lasha-Giorgi Esebua

ლაშა-გიორგი ესებუა დამთავრებული აქვს გადაუდებელი მედიცინის სარეზიდენტო პროგრამა, თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში, ჩააბარა ა.შ.შ-ს სამედიცინო სალიცენზიო გამოცდის (USMLE) სამივე საფეხური და კლნიკური გამოცდილება მიიღო აკად. ნ ყიფშიძის სახელობის საუნივერსიტეტო კლინიკაში, სტენფორდის საუნივერსიტეტო კლინიკაში და CovenantHealthcare მიჩიგანი, ა.შ.შ-ში. 2017 წლიდან თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის ამერიკული დიპლომირებული მედიკოსის პროგრამაში ხელმძღვანელობდა სტუდენთთა მცირე ჯგუფს. ინტერესის სფერო: ტკივილის მართვა

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *