ჰიპოგლიკემია გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში

თარგმანი ელენე დოფიძე, MD

Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th edition by Judith Tintinalli, O. John Ma, et al. | Oct 18, 2019

შესავალი

ჰიპოგლიკემია უხშირესად შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობის გართულებას წარმოადგენს, თუმცა, გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში შესაძლოა სპონტანურად გამოვლენილი ჰიპოგლიკემიის შემთხვევებსაც შევხვდეთ. დროული დიაგნოსტიკა, დაუყოვნებელი ინტერვენცია, და კლინიკური გამოკვლევის დაწყება ჰიპოგლიკემიის ეტიოლოგიის დასადგენად, დღესდღეობით ძალიან მნიშვნელოვან გამოწვევებად ითვლება.

მიუხედავად იმისა, რომ ჰიპოგლიკემიის ზუსტი ლაბორატორიული განმარტება არ არსებობს, იგი  დიაბეტის არმქონე პაციენტებში, კლინიკურად შემდეგნაირად შეიძლება განისაზღვროს: (1) დაავდების შესაბამისი სიმპტომები; (2) სისხლში გლუკოზის დაბალ დონესთან ასოცირებული სიმპტომები; და (3) სიმპტომების უკუგანვითარება გლუკოზის მიღებისთანავე.

შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში ჰიპოგლიკემია გაცილებით უფრო კომპლექსურად განიმარტება. როგორც წესი, პლაზმაში გლუკოზის დონე ≤70 მგ/დლ (3.9 მმოლ/ლ) საფუძვლიან წინაპირობად მიიჩნევა, იმისთვის, რომ  პაციენტმა ჰიპოგლიკემიის განვითარების ალბათობაე ყურადღება გაამახვილოს.

კლინიკური სურათი

ჰიპოგლიკემიის კლინიკური მანიფესტაცია ორ ძირითად კატეგორიად იყოფა: ნეიროგლიკოპენიური და აუტონომიური სიმპტომები. აუტონომიური გამოვლინებები მოიცავს ადრენერგულ (მაგ: შფოთვა, ნერვიულობა, გაღიზიანებადობა, გულისრევა, პირღებინება, ტაქიკარდია, ტრემორი ) და ქოლინერგულ (მაგ: ოფლიანობა, შიმშილის შეგრძნება, პარესთეზიები) სიმპტომებს. ნეიროგლიკოპენიურ მანიფესტაციებს მიეკუთვნება ცნობიერების ცვლილებები, ლეთარგია, დიზორიენტაცია, აგრესია, მოუსვენრობა, გულყრის განვითარება და ფოკალური ნევროლოგიური დეფიციტები. ობიექტურად პაციენტს, როგორც წესი, სიფერმკრთალე და ოფლიანობა აღენიშნება, შეცვლილი ცნობიერების ფონზე.

დიაგნოზი

ყოველთვის განიხილეთ ჰიპოგლიკემია შეცვლილი ცნობიერების პოტენციურ გამომწვევად (როგორც გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში, ასევე პრეჰოსპიტალურ პირობებში). გლიკემიის დონის დაგვიანებულმა განსაზღვრამ, შესაძლოა ჰიპოგლიკემიის დაგვიანებული ან არასწორი დიაგნოსტიკა განაპირობოს, რაც თავის მხრივ, შესაძლოა ცნს–ის დაზიანების ან არასაჭირო ინვაზიური პროცედურის ჩატარების წინაპირობა გახდეს. დაადასტურეთ ჰიპოგლიკემია პაციენტის საწოლთან გამოყენებადი ტესტით, თუმცა გაითვალისწინეთ, რომ აღნიშნული კვლევა ნაკლებად სარწმუნოა გლუკოზის ძალიან მაღალი ან ძალიან დაბალი მაჩვენებლების დროს. გლუკოზის შემცველობა მთლიან მოცირკულირე სისხლში დაახლოებით 15%–ით ნაკლებს შეადგენს, ვიდრე მისი შემცველობა შრატში ან პლაზმაში. ამგვარი შეუსაბამობა ერითროციტებში გლუკოზის შედარებით დაბალი კონცენტრაციითაა გამოწვეული. შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში, რომელთაც ჰიპოგლიკემია სულფანილშარდოვანას პრეპარატების ჩვეული დოზის მიღების ფონზე უვითარდებათ, ეჭვი მიიტანეთ ფარულ მიზეზზე. წამლის სხვა პრეპარატთან ურთიერთქმედება, მისი დაქვეითებული მეტაბოლიზმი და დაქვეითებული ექსკრეცია ჰიპოგლიკემიის განვითარების ძირითად ხელშემწყობ ფაქტორებად ითვლება. ჯანმრთელ პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში არ აღენიშნებათ შაქრის დამაქვეითებელი მედიკამენტების უნებლიე ან განზრახ მოხმარება, დექსტროზით მკურნალობის დაწყებამდე მიიღეთ შრატის ნიმუში, რომელიც მოგვიანებით ენდოკრინოლოგის შეხედულებისამებრ შესაძლოა ლაბორატორიაში გაიგზავნოს შრატში ინსულინის, პრო–ინსულინის და C-პეპტიდის განსაზღვრისთვის. ეს მარტივი კვლევა თავიდან აგვაცილებს უზმოდ შაქრის გაზომვის აუცილებლობას, ჰიპოგლიკემიის გამომწვევი მიზეზის დასადგენად.

მკურნალობა

მიუხედავად მაპროვოცირებელი ფაქტორების მრავალფეროვნებისა, ჰიპოგლიკემიის გადაუდებელი მედიცინს დეპარტამენტში მართვა მოიცავს სწრაფად მეტაბოლიზებადი ნახშირწყლების ხსნარების (მაგ: გლუკოზის ან დექსტროზის) პერორალურად მიღებას ან მათ ი/ვ ინფუზიას. პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ შეცვლილი ცნობიერება, აუცილებელია 50მლ 50%–იანი დექსტროზის ხსნარის ბოლუსით ი/ვ გადასხმა, რაც 25 გრ გლუკოზის მიღების ტოლფასია. შესაძლებელია ამავე დოზის განმეორებითი შეყვანა 15 წუთის შემდეგაც, თუ ჰიპოგლიკემიური ეპიზოდი გრძელდება. როდესაც გლიკემია 70 მგ/დლ–ს აღწევს და პაციენტს უბრუნდება ნათელი ცნობიერება, გააგრძელეთ ხანგრძლივი მოქმედების ნახშირწყლების შინაგანი წესით ადმინისტრაცია, რათა თავიდან ავიცილოთ რეციდივი. თუ გლიკემიის დონე ნორმალიზდა, მაგრამ პაციენტი უგონო მდგომარეობაშია ან ვერ იღებს პერორალურად გლუკოზას, გააგრძელეთ დექსტროზის ი/ვ ინფუზია (5%–იანი დექსტროზის ხსნარით შრატის გლუკოზის >100 მგ/დლ [5.55 მმოლ/ლ] დონის შესანარჩუნებლად). შეამოწმეთ გლიკემიის მაჩვენებლები ყოველ 30 წუთში ერთხელ პირველი 2 საათის განმავლობაში. იმ შემთხვევაში, თუ ჰიპერგლიკემია დექსტროზის ნელი ინფუზიით შენარჩუნდა, ინფუზია შეგიძლიათ ეტაპობრივად შეამციროთ საბოლოო შეწყვეტამდე.

პარენტერალურად შეყვანილ გლუკოზაზე რეაგირების არარსებობისას, აუცილებელია განიხილოთ ჰიპოგლიკემიის  სხვა შესაძლო მიზეზები, როგორებიცაა სეფსისი, ინტოქსიკაცია, ინსულინომა, ღვიძლის ან თირკმელზედა ჯირკვლების უკმარისობა. სულფანილშარდოვანას პრეპარატების მიღების შედეგად განვითარებული ჰიპოგლიკემია გაცილებით რთულო სამართავია, ვიდრე ინსულინით ინდუცირებული. მიუხედავად იმისა, რომ სულფანილშარდოვანას პრეპარატებით დოზის გადაჭარბების დროს  ერთეულ შემთხვევებში ჰემოდიალიზის და აქტივირებული ნახშირის გამოყენებაა აღწერილი, მათი რუტინულად გამოყენება რეკომენდირებული არ არის.

ვინაიდან სულფანილშარდოვანას პრეპარატები გლუკოზ-დამოკიდებულ ინსულინის სეკრეციას ასტიმულირებენ,  ასეთ შემთხვევაში გლუკოზის ინფუზიამ შესაძლოა კიდევ უფრო დაამძიმოს ჰიპოგლიკემია. ოქტრეოტიდი წარმოადგენს სომატოსტატინის ანალოგს და აქვს უნარი დაუყოვნებლივ დათრგუნოს ინსულინის გამოყოფა და ამგვარად შეამციროს სულფანილშარდოვანას ეფექტები. ეს მედიკამენტი წარმატებით გამოიყენება სულფანილშარდოვანა–ინდუცირებული ჰიპოგლიკემიის სამკურნალოდ და უპირატესობა ენიჭება გლუკოზისა და დიაზოქსიდის კომბინაციასთან შედარებით ჰიპოგლიკემიის რეციდივის პრევენციაში. ოქტრეოტიდის იდეალური დოზა და მისი გამოყენების ინტერვალი არ არის მკაფიოდ განსაზღვრული. რეკომენდაციები ვარირებს ჰიპოგლიკემიის ერთეული ეპიზოდის შემდეგ წამლის ერთჯერადი 50–დან 100 მკგ–მდე დოზის კანქვეშა ინექციიდან, პერიოდულ კანქვეშა ინექციებამდე (50–დან 100 მკგ–მდე ყოველ 6–8 საათში ერთხელ) ან უწყვეტ ი/ვ ინფუზიამდე (125 მკგ/სთ) მეორე ჰიპოგლიკემიური ეპიზოდის შემდგომ. ზოგიერთის ვარაუდით, 50 მკგ ოქტრეოტიდის კანქვეშა ინექციის დამატებითი ჩართვა სტანდარტულ მკურნალობაში, ჰიპოგლიკემიური ეპიზოდების სიხშირეს ამცირებს და ხელს უწყობს პლაზმაში გლუკოზის დონის მომატებას. ოქტრეოტიდით, სულფანილშარდოვანა–ინდუცირებული ჰიპოგლიკემიის მართვა  გლუკოზით მკურნალობის დაწყების შემდეგაა რეკომენდებული და მისი გამოყენება შესაძლოა განიხილოთ დექსტროზაზე არაადექვატური პასუხის შემდეგ პრეპარატი ძირითადად გამოიყენება განმეორებითი ჰიპოგლიკემიის რისკის შესამცირებლად.

გლუკაგონი ა.შ.შ–ს „სურსათისა და მედიკამენტების ეროვნული სააგენტოს“ მიერ აღიარებული ალტერნატივაა, რომლის კანქვეშა ან ი/მ ინექცია ი/ვ კათეტერიზაციის შეუძლებლობის დროს გამოიყენება. პოლიპეპტიდის კანქვეშა ადმინისტრაციამ შესაძლოა შრატის გლუკოზა დაახლოებით 100 მგ/დლ–ით (5.55 მმოლ/ლ) გაზარდოს. ზოგადად, გლუკაგონით თერაპიაზე ორგანიზმის პასუხი ი/ვ დექსტროზაზე პასუხთან  შედარებით დაგვიანებულოა და ნათელი ცნობიერების დაბრუნებამდე 7–10 წთ–ს საჭიროებს. ასევე გლუკაგონის მოქმედება, დექსტროზასთან შედარებით უფრო ხანმოკლეა. ზრდასრულებში ინიშნება 1 მგ გლუკაგონის ინტრამუსკულარული ან კანქვეშა ინექცია. ზოგიერთი კვლევის თანახმად, გლუკაგონის ინტრანაზალურად გამოყენებაც უსაფრთხოა ჰიპოგლიკემიის სამკურნალოდ. პაციენტებში, რომელთაც გლიკოგენის დაბალი მარაგი აქვთ (ალკოჰოლიზმით დაავადებულებში ან მარათონის მონაწილეებში სირბილის შემდგომ) ჰიპოგლიკემიის გლუკაგონით თერაპია არ არის მიზანშეწონილი. გლუკაგონის გამოყენება არ არის რეკომენდებული სულფანილშარდოვანა–ინდუცირებული ჰიპოგლიკემიის დროს.

დიაზოქსიდი რეფრაქტერული სულფანილშარდოვანა–ინდუცირებული ჰიპოგლიკემიის მართვისთვის გამოიყენება. იგი პირდაპირ აინჰიბირებს პანკრეასის β–უჯრედებიდან ინსულინის სეკრეციას. დიაზოქსიდს გააჩნია ჰიპოტენზიური მოქმედებაც, ამიტომ აუცილებელია მისი ნელი ი/ვ ინფუზია (300 მგ >30 წთ-ის მანძილზე  ყოველ 4 სთ–ში ერთხელ).

დისპოზიცია და შემდგომი მეთვალყურეობა

პაციენტებს, რომელთაც ჰიპოგლიკემიის ეპიზოდი სულფანილშარდოვანას პრეპარატების, საშუალო და ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინების ან გლინიდების მიღების შედეგად განუვითარდათ საჭიროებენ ჰოსპიტალიზაციას შემდგომი მეთვალყურეობისა და მკურნალობისთვის. პაციენტი ერთეული შემთხვევითი ჰიპოგლიკემიის ეპიზოდით, რომელსაც ორალურად შაქრის დამაქვეითებელი მედიკამენტი არ მიუღია, და სანდოა რომ გაივლის ამბულატორიულ შემოწმებას ახლო მომავლაში, შეიძლება გაეწეროს ბინაზე 4 სთ–იანი უწყვეტი დაკვირვების შემდგომ.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *