ხელის, ფეხის და პირის დაავადება (ხფპდ)

თარგმანი ნინო სანოძე MD, PhD

ხფპდ არის კლინიკური სინდრომი, რომელიც ხასიათდება ორალური ენანთემით და
ხელებსა და ფეხებზე მაკულარული, მაკულოპაპულური და ვეზიკულური გამონაყრით
(ასევე შესაძლებელია სხვა ლოკალიზაციაც). ხფპდ ბავშვებში და მოზრდილებში ერთ ერთი
ყველაზე ამოცნობადი ვირუსული ეგზანთემაა. აღნიშნული დაავადება პირველად აღწერეს
1957 წელს, ტორონტოში, ზაფხულის ეპიდემიური აფეთქების დროს. მის გამომწვევად
დასახელდა კოქსაკის ვირუსი A16 სეროტიპი. მას შემდეგ ენტეროვირუსის სულ მცირე 15
სეროტიპი იქნა აღმოჩენილი, თუმცა ყველაზე ხშირად გვხვდება კოქსაკის ვირუსი A
სეროტიპი.
ჰერპანგინა არის კეთილთვისებიანი კლინიკური სინდრომი, რომელიც ხასიათდება
ცხელებით და მტკივნეული პაპულური, ვეზიკულური და წყლულოვანი ორალური
ენანთემით. ის კლინიკურად განსხვავდება ხფპდ და მარტივი ჰერპესვირუსული
გინგივოსტომატიტისგან. ჰერპანგინა პირველად აღწერილი იქნა 1920 წელს, თუმცა მისი
ვირუსული ეტიოლოგია 1951 წლამდე არ იყო ცნობილი. ჰერპანგინას გამომწვევი შეიძლება
იყოს ენტეროვირუსის 22 სეროტიპი, თუმცა ყველაზე ხშირად გვხვდება კოქსაკის ვირუსის
A სეროტიპი.

ვირუსოლოგია

ხფპდ ჰერპანგინა
კოქსაკის ვირუსი A2, A4 to A10, A16, B2, B3, B5 კოქსაკის ვირუსი A1 to A6, A7, A8, A9, A10, A16*, A22, B1 – B5
ექოვირუსი 1, 4, 7, 19 ექოვირუსი 6, 9, 16, 19
ენტეროვირუსი A71 ენტეროვირუსი  A71*

კოქსაკის ვირუსი A 16 და ენტროვირუსი A 71 სეროტიპები უხშირესად ასოცირდებიან ხფპდ სთან და იწვევენ ფართო ეპიდემიებს.  ენტროვირუსი A 71 მა გამოიწვია ათასობით ადამიანის  დაინფიცირება აზიის რეგიონში. 2008 წლის დასაწყისში მთელ მსოფლიოში დაფიქსირდა  კოქსაკის ვირუსი A 16 -ის ზრდა, როგორც ხფპდ ეპიდემიის გამომწვევი.

ენტეროვირუსის ძირითადი სეროტიპები, რომლებიც ასოცირდებიან ჰერპანგინასთან შემდეგია: კოქსაკის ვირუსი A1-დან 6-მდე, 8, 10, 22. აზიის რეგიონში,  ეპიდემიური აფეთქებები უკავშირდება კოქსაკის ვირუსი A 16 და ენტროვირუს A 71 სეროტიპებს, თუმცა ზემოთ აღნიშნული სეროტიპებიც ხშირად იწვევენ ჰერპანგინას.

პათოგენეზი. ენტეროვირუსული ინფექცია გადაეცემა ორალურად. ეს შეიძლება იყოს დაავადებული ადამიანის როგორც ორალური და ნაზალური სეკრეტი, ასევე ფეკალური მასებიც.

შეიძლება ასევე გავრცელდეს ვეზიკულების სითხესთან კონტაქტის შემდეგ. ადამიანის ფეკალურ მასებში ვირუსის გამოყოფა გრძელდება დაინფიცირებიდან 6 კვირიდან რამოდენიმე თვემდე. ოროფარიანგეალური მიდამოდან ვირუსის გამოყოფის ხანგრძლივობა 4 კვირაზე ნაკლებია.  გახანგრძლივებული გამოყოფა და გარემოში თანდაყოლილი გამძლეობა განაპირობებს ენტეროვირუსის ტრანსმისიას.

ორგანიზმში შეღწევისას ენტეროვირუსი მრავლდება წვრილი ნაწლავის სუბმუკოზურ ლიმფურ ქსოვილში, იშვიათად ხახაში. შემდგომ  ვრცელდება რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში. ამ ადგილებში რეპლიკაცია იწვევს „მცირე ვირემიას“, ხდება  ვირუსის გავრცელება მთელ ორგანიზმში. რისი შედეგიც არის რეტიკულოენდოთელიალური ქსოვილების და მრავალი ორგანოს ინფიცირება ( მაგალითად ცნს, გული, ღვიძლი, კანი). რეპლიკაციის ლოკალიზაცია პასუხისმგებელია ენტეროვირუსული ინფექციის კლინიკურ მანიფესტაციაზე. ენტეროვირუსის შემდეგი რეპლიკაცია იწვევს დიდ ვირემიას, რომელიც გრძელდება მასპინძელი ორგანიზმის მიერ ტიპსპეციფიური ანტისხეულების გამომუშავებამდე. ორგანოების ქსოვილში ენტეროვირუსების გამრავლება იწვევს ინფიცირებული უჯრედების სიკვდილს, რომელსაც თან ახლავს ანთებითი პროცესი და ნეკროზი.

ხფპდ დროს ვეზიკულების შიგთავსის შესწავლამ აჩვენა მასში ფიბრინის, ლიმფოციტების, მონოციტების და ნეიტროფილების არსებობა.  დერმის ზედა შრეში ვლინდება ეპიდემისის ინტენსიური აკანტოლიზი – ლიმფოციტების, მონოციტების და ნეიტროფილების პერივასკულარული ფოკუსირებით. მოზრდილებში, სადაც ხფპდ განპირობებულია კოქსაკის ვირუსით A6, კანის ბიოფსიით ნანახი იქნა სპონგიოზი,  ნეიტროფილური ეგზოციტოზი, კერატინოციტების მასიური ნეკროზი და ბაზალური უჯრედების ვაკუოლიზაცია. ეპიდერმისის ზედა შრის შესწავლით გამოვლინდა ფოლიკელების და საოფლე ჯირკვლების ნეკროზული უჯრედების შემცველობა. დაზიანებული კანის ან ვეზიკულების მემბარნის სინათლის მიკროსკოპიით ნანახი არ იქნა ნუკლეარული სხეულები და მრავალბირთვიანი გიგანტური უჯრედები, რაც გვეხმარება განვასხვავოთ  ხფპდ  varicella-zoster და მარტივი ჰერპესის ვირუსისგან. ინტრაციტოპლაზმური ჩანართი ორგანოები დაფიქსირდა მხოლოდ ერთ მოხსენებაში.

ეპიდემოიოლოგია – ხფპდ და ჰერპანგინა გვხვდება მთელ მსოფლიოში.  დაავადება შეიძლება გავრცელდეს  დღის ცენტრებში, სკოლებში, საზაფხულო ბანაკებში, საავადმყოფოებში, სამხედრო დასახლებებში, საერთო საცხოვრებლებში, ფართო გეოგრაფიულ არეალში და მთლიანად ქვეყანაში. ოჯახური გავრცელება ხდება როგორც ხფპდ ასევე ჰერპანგინას დროს.

ხფპდ და ჰერპანინას შემთხვევების უმეტესობა გვხვდება ჩვილებში და ბავშვებში, განსაკუთრებით  5-7 წლამდე ასაკის ბავშვებში. თუმცა ეპიდემიების დროს ერთეული შემთხვევები აღინიშნებოდა  უფროს ბავშვებში, მოზარდებში და მოზრდილებში.

ჩვეულებრივ, ხფპდ და ჰერპანგინა გვხვდება ზაფხულის და ადრეული შემოდგომის პერიოდში, ენტეროვირუსებით გამოწვეული  სხვა კლინიკური სინდრომების მსგავსად. ამასთან ერთეული შემთხვევები და მასიური გავრცელებაც შეიძლება მოხდეს ზამთრის თვეებშიც. ტროპიკულ ადგილებში ხფპდ გავრცელება ხდება წვიმების სეზონზე. ტემპერატურა და ტენიანობა გავლენას ახდენს ხფპდ შემთხვევების რაოდენობაზე. რაც შესაძლებლობას იძლევა მზარდი გლობალური შემთხვევები დაკავშირებული იქნას კლიმატის ცვლილებასთან.

ტრანსმისია: ხფპდ-ის და ჰერპანგინას გამომწვევი ვირუსები ადამიანიდან ადამიანს გადაეცემა ფეკალურ ორალური გზით. ამასთან გადაცემა შეიძლება მოხდეს რესპირატორულ ან ორალურ სეკრეტთან კონტაქტით, ან ხფპდ -ისთვის დამახასიათებელ ვეზიკულების შიგთავსთან შეხებით.

ნუკლეინის მჟავას აღმოჩენის ტესტი აჩვენებს დაინფიცირებიდან ვირუსის გამოყოფას ფეკალური მასებიდან 10 კვირაზე მეტი და რესპირატორული სეკრეტიდან 30 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში. ეს დამოკიდებულია ვირუსის ტიპზე და  დაავადების სიმძიმეზე. ვირუსის აღმოჩენის ტრადიციულმა მეთოდებმა აჩვენა ფეკალური მასებიდან გამოყოფა 4-6 კვირის განმავლობაში, ხოლო რესპირატორული ტრაქტიდან <3 კვირის განმავლობაში.

ინკუბაციური პერიოდი ხფპდ დროს ჩვეულებრივ 3-5 დღეა, თუმცა შეიძლება მერყეობდეს  2 დღიდან 7 დღემდე. ჰერპანგინას საშუალო ინკუბაციური პერიოდიც ასევე 3-5 დღეა, დიაპაზონი მერყეობს 1 დღიდან 10 დღემდე.

კლინიკური ნიშნები

ხფპდ პროდრომული სიმპტომებით ჩვეულებრივ არ ხასიათდება, იშვიათად ვლინდება ცხელება, გაღიზიანება, მუცლის ტკივილი, ღებინება, დიარეა. დაავადება იწყება ცხელებით და პირის ან ყელის ტკივილით (ვერბალურ ბავშვებში) ან კვებაზე უარის თქმით ( არავერბალურ ბავშვებში).  ცხელების შემთხვევაში, ძირითადად ტემპერატურა არ აღემატება 38.30.

დაავადების კარდინალური ნიშანია ორალური ენანთემა (სურათი 1 ა-ბ) და ეგზანთემა (სურათი 2) ,  თუმცა შესაძლოა იყოს ენანთემა ეგზანთემის გარეშე, ან ეგზანთემა ენანთემის გარეშე.

სურათი 1ა

სურათი 1ბ

სურათი 2

ორალური ენანთემა – ორალური დაზიანება შეიძლება მოიცავდეს მთელ პირის ღრუს, თუმცა უმეტესად ზიანდება სასის რკალები, ენა და ლოყის ლორწოვანი (სურათი 1 ა-ბ). შედარებით ნაკლებად ერთვება პროცესში გინგივოლაბიალური ღარი,  მაგარი და რბილი სასა.  ზოგჯერ მოიცავს  ნაქს, ტუჩებსა და ტონზილებს.

ენანთემა იწყება ერითემატოზული მაკულებით, რომელიც პროგრესირდება ვეზიკულებად,   ირგვლივ  ერითემული უბნებით (სურათი 1-ბ). ვეზიკულების დიამეტრი ცვალებადობს 1 მმ-დან  5 მმ-მდე. შეიძლება იყოს უფრო დიდი ზომის. ვეზიკულები სწრაფად სკდებიან და წარმოქმნიან მონაცრისფრო – მოყვითალო ზედაპირულ წყლულებს, ერითემატოზული რგოლით (სურათი 1-ა). წყლულების დიამეტრი ჩვეულებრივ 1 მმ-დან 10 მმ-მდე მერყეობს, იშვიათად აღწერილია 20 მმ ზომის წყლულოვანი ელემენტებიც.

ეგზანთემა – ფხპდ-ის დროს გამონაყარი შეიძლება იყოს მაკულური, მაკულოპაპულური ან ვეზიკულური (სურათი2). ერთ პაციენტში შეიძლება სამივე ელემენტი გამოვლინდეს. ვეზიკულები წარმოიქმნება მაკულებიდან და მაკულო-პაპულებიდან და მათი დიამეტრი მერყეობს 1 მმ-დან 10 მმ-მდე. ვეზიკულებს აქვს თხელი კედელი, შეიცავს  გამჭირვალე ან მღვრიე სითხეს და გარშემორტყმულია  ერითემის თხელი ქობით.

ხფპდ დროს გამონაყარს არ ახასიათებს ქავილი. ჩვეულებრივ არაა მტკივნეული, თუმცა როცა დაავადება გამოწვეულია გარკვეული სეროტიპით (მაგ კოქსაკივირუსი A6) ეგზანთემა შეიძლება იყოს მტკივნეულიც. უკუგანვითარებას ჩვეულებრივ იწყებს 3-4 დღეში. ეგზანთემა უხშირესად მოიცავს ხელებს (თითების დორსალური ზედაპირი, თითებშუა მიდამო, ხელისგულები), ტერფებს (პირველ თითის დორსალური ზედაპირი, ტერფების დორსალური და ლატერალური

ზედაპირები, ფეხისგულები, ქუსლები), ბარძაყებს, დუნდულებს და მკლავებს (სურათი 3). შედარებით იშვიათად გვხვდება ვეზიკულები  ტორსზე და სახეზე. დუნდულებზე გამონაყარი უმეტესად მაკულო-პაპულური ხასიათისაა. უფრო ხშირად გვხვდება ჩვილებში და ადრეული ასაკის ბავშვებში, ვიდრე უფროსი ასაკის ბავშვებში და მოზრდილებში.

სურათი 3

ენტეროვირუს A71 სეროტიპით გამოწვეული ხფპდ ასოცირდება მძიმე მიმდინარეობასთან და ახასიათებს გართულებები: ცნს-ის მხრივ (რომბენცეფალიტი, მწვავე დუნე დამბლა, ასეპტიური მენინგიტი), ფილტვების შეშუპება,  ჰემორაგია და გულის უკმარისობა.

კოქსაკის ვირუსის  A6 სეროტიპით გამოწვეული ხფპდ – 2008 წლიდან  აღმოჩენილი ახალი კოქსაკის ვირუსი A6 გენოტიპი ასოცირდება უფრო მძიმე მიმდინარეობასთან,  ვიდრე „ტიპიური“ ხფპდ როგორც ბავშებში ასევე მოზრდილებში,

მას ახასიათებს:

  • მაღალი ცხელება
  • ფართო გავრცელება: მოიცავს კიდურებს, სახეს, ტუჩებს და პერიორალურ არეს, დუნდულებს, საზარდულის არეს, პერინეუმს;
  • კანის პოლიმირფული დაზიანება: ვლინდება ვეზიკულობულოზური დაზიანება, ბულები, ეროზიები, წყლულები, ნეკროზული უბნები (სურათი 3 და სურათი 4).
  • ხანგრძლივი მიმდინარეობა: (საშუალ;ო ხანგრძლივობა 12 დღე)
  • ხელისგულების და ფეხისგულების დესქვამაცია ხფპდ-დან 1-3 კვირის შემდეგ.
  • ფრჩხილების დისტროფია 1-2 თვის შემდეგ (ფრჩხილის ფირფიტაზე ვითარდება განივი ღარები, ფრჩხილის მოძრობა).

სურათი 4

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *