ეპინეფრინი ატროპინის წინააღმდეგ გულის გაჩერების წინა ბრადიკარდიის დროს

 

სტატიის ავტორი ჯოშ ფარკას, MD; თარგმნა მარი დევიძე, MD *

სტატიის ინგლისური დედანი იხილეთ აქ

შემთხვევის შესავალი

ხანშიშესული ქალი, სიმპტომური წინაგულების ფიბრილაციითა და სწრაფი პარკუჭოვანი რითმით, (გულისცემის სიხშირე 160დ/წთ). გაუკეთდა დილთიაზემი 20მგ ბოლუსით, შემდგომი ინფუზიით 15მგ/სთ-ში, რამდენიმე საათის განმავლობაში. მისი გულისცემის სიხშირე მცირდება 110დ/წთ-მდე.

ამის შემდეგ უკეთდება მეტოპროლოლი 5მგ ი.ვ რამოდენიმე წუთში, მისი გულისცემის სიხშირე მცირდება, სინუსურ რითმამდე 42დ/წთ-ში, ხოლო სისტოლური არტერიული წნევა-70 მმ ვ.წ.ს-მდე. პაციენტი ცნობიერება ხდება დაბინდული.

ACLS ალგორითმის მიხედვით პაციენტს ინტრავენურად ეძლევა 0.5 მგ ატროპინი, პარალელურად კი იწყება ტრანსკუტანეული პეისინგის მცდელობა. ელექტროდები თავსდება წინა-წინა კონფიგურაციით თუმცა რითმის დაჭერა ვერ ხერხდება.

მისი გულისცემა განაგრძობს შემცირებას, რის შემდეგაც იგი ხდება არაკონტაქტური, ხოლო პულსი აღარ ისინჯება. იწყება გულმკერდის კომპრესიები და უკეთდება ეპინეფრინი 1მგ ი.ვ. მას მყისიერად უბრუნდება სპონტანური ცირკულაცია, წნევით 250/140 და გულისცემის სიხშიროთ 170 დ/წთ-ში. საბოლოოდ მოყვანილი შემთხვევა სრული გამოჯანმრთელებით მთავრდება.

ჩვენ გვჭირდება უფრო კარგი ტერმინოლოგია, ვიდრე “სიმპტომური ბრადიკარდიაა”

ამერიკის გულის ასოციაციას აქვს მხოლოდ ერთი ალგორითმი სიმპტომური ბრადიკარდიისთვის. თუმცა  სიმპტომური ბრადიკარდია არის ძალიან ზოგადი ტერმინი. მაგალითად ორივე ქვემოთ მოყვანილ პაციენტს აქვს სიმპტომური ბრადიკარდია:

  • 55 წლის მამაკაცი შემოვიდა გადაუდებელი მედიცნის დეპარტამენტში უკანასკნელი თვის განმავლობაში თანდათანობით გაუარესებული სუნთქვის გაძნელებით. მას აღმოაჩნდა მესამე ხარისხის ბლოკადა იდიოვენტრიკულური რითმით 45 დ/წთ. ის თავს კარგად გრძნობს.
  • ქალბატონი ზემოთ მოყვანილი შემთხვევიდან.

შესაძლოა სასარგებლო იყოს სიმპტომური ბრადიკარდიის დაყოფა ორ მდგომარეობად.

  • სტაბილური სიმპტომური ბრადიკარდია: ამ პაციენტებმა მიაღწიეს წონასწორობას სტაბილური ვიტალური ნიშნებითა და სიმპტომებით. მათ მიაღწიეს კომპენსირებულ მდგომარეობას( მაგალითად, შეინარჩუნეს წნევა, დარტყმითი მოცულობის გაზრდისა და ვაზოკონსტრიქციის საშუალებით). ასეთ პაციენტებს ესაჭიროებათ მონიტორინგი და სასწრაფო მკურნალობა, მაგრამ ისინი არ კვდებიან აქტიურად.
  • ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომრეობა: ასეთ პაციენტებს აქვთ გაუარესებული ვიტალური პარამეტრები და სიმპტომები. ისინი არიან დეკომპენსირებულ მდგომარეობაში, პროგრესირებადი არასტაბილურობით, და შედიან სიკვდილის სპირალში(იხილეთ სურათი). ასეთ პაციენტებში, მდგომარეობის გულის სრულ გაჩერებამდე პროგრესირების აღმოსაფხვრელად საჭიროა გადაუდებელი მკურნალობა(2).

გარკვეულწილად, თერაპიული მიდგომა სტაბილური სიმპტომური ბრადიკარდიის მქონე პაციენტებში სრულად საპირისპიროა მიდგომისა, რომელიც ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობის მქონე პაციენტებში გვჭირდება:

  • სტაბილური სიმპტომური ბრადიკარდია: ეს პაციენტები არიან სტაბილურნი. ამდენად, გონივრულია მკურნალობის ნაკლებად აგრესიული მეთოდებით დაწყება. თუ ამგვარი მეთოდებით მკურნალობას შედეგი არ აქვს, მაშინ შესაძლოა თერაპია თანდათანობით იყოს გამწვავებული უფრო მეტად აგრესიული მკურნალობით.
  • ბრადიკარდიული  გულის გაჩერების წინა მდგომარეობა: ეს პაციენტები აქტიურად კვდებიან. ამდენად, გონივრულია აგრესიული მეთოდებით მკურნალობის დაწყება, რომლებსაც შეუძლიათ დაუყონებლივ მოგვცეს მდგომარეობის დასტაბილურება. როდესაც პაციენტის მდგომარეობა მეტნაკლებად სტაბილური გახდება, თანდათანობით შესაძლებელია მკურნალობის დეესკალაცია.

სიმპტომური ბრადიკარდიისადმი მიდგომა სხვადასხვა გაიდლაინის მიხედვით:

განვიხილოთ ბრადიკარდიის მართვის სამი გაიდლაინის მიერ რეკომენდებული სტრატეგია:

 

ზემოთ მოცემულია ამერიკის გულის ასოციაციის გაიდლაინი მოზრდილთა ბრადიკარდიისათვის. ეს კარგი მიდგომაა სტაბილური, სიმპტომური ბრადიკარდიის მქონე პაციენტებში. ალგორითმი იწყება ატროპინით (ყველაზე უვნებელი თერაპია) და მწვავდება უფრო აგრესიული მკურნალობით. თუმცა, რეკომენდირებული ყველაზე უფრო აგრესიული მკურნალობაც კი (ეპინეფრინის ინფუზია 2-10მკგ/წთ) საკმაოდ თვინიერია.

ზემოთ მოცემულია ამერიკის გულის ასოციაციის პედიატრიულ პოპულაციაში ბრადიკარდიის მართვის ალგორითმი. მოზრდილითა ალგორითმისგან განსხვავებით, ეს ალგორითმი განკუთვნილია ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობისთვის. ალგორითმში პირველი მედიკამენტი არის ეპინეფრინი ბოლუსით 10მკგ/კგ, რაც გაცილებით აგრესიულია, ვიდრე ეს მოზრდილთა ალგორითმშია. მაგალითად, ჰარი პოტერი იღებს 100 ჯერ უფრო მეტ ეპინეფრინს ვიდრე ვინ დიზელი:

და ბოლოს, ანესთეზიისთვის განკუთვნილი ბრადიკარდიის ალგორითმი მოყვანილია ქვემოთ(Moitra 2012). ზემოთ მოყვანილ ორ გაიდლაინთან შედარებით ეს ალგორითმი ოქროს შუალედს პოულობს: მისი ვარიანტი მოიცავს ატროპინს ან ეპინეფრინს 10-100 მიკროგრამს ბოლუსით.

ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობისას ეპინეფირნის გამოყენების მიზეზი:

ბრადიკარდიისას ატროპინისა და ეპინეფრინის შედარებაზე, არცერთი პროსპექტული რანდომიზებული კლინიკური კვლევები არ არსებობს. ამგვარი მტკიცებულების არ არსებობის პირობებში, ქვემოთ მოგვყავს  არგუმენტები ეპინეფრინის არჩევის სასარგებლოდ.

1) ეპინეფრინი ეფექტურია ფართო სპექტრის პაციენტებში

ატროპინი მოქმედებს ცდომილ ნერვზე, რითაც ხსნის გულზე პარასიმპათიკურ გავლენას. ეს მშვენივრად მუშაობს ვაგუსთან ასოცირებული ბრადიკარდიის დროს( მაგ. ვაგალური რეფლექსები, ქოლინერგული მედიკამენტები). მიუხედავად ამისა ის ვერ ხსნის სხვა მექანიზმებით გამოწვეულ ბრადიკარდიას (მაგ. გულის ბლოკადა ატრიოვენტრიკულური კვანძის მიღმა). საერთო ჯამში, ატროპინი სრულიად ეფექტურია სიმპტომური ბრადიკარდიის მქონე პაციენტების 28%-ში(Brady 1999).

ატროპინისგან განსხვავებით ეპინეფრინი ასტიმულირებს მთელ მიოკარდიუმს (წინაგულს, სინოატრიულ კვანძს და პარკუჭებს). როგორც ასეთი, ეპინეფრინი შეიძლება იყოს  უფრო ეფექტური ბრადიკარდიების უმრავლესობაში, ვიდრე ატროპინი:

  • ატროპინ მგრძნობიარე ბრადიკარდიები გადაჭარბებული პარასიმპათიკური ტონუსის გამო როგორც წესი  დაძლეულ არიან ეპინეფრინის მიერ.
  • ატროპინ რეზისტენტული ბრადიკარდიები შესაძლოა იყვნენ მგრძნობიარენი ეპინეფრინის მიმართ

Vavetsi 2008  შეაფასა ბრადიკარდიის მქონე ამბულატორიულ პაციენტებში ატროპინი ან იზოპროტერენოლი ეფექტურობის მიხედვით( ბეტა აგონისტების მოქმედების მსგავსი მექანიზმი შედარებული ეპინეფრინთან). 47 პაციენტის პასუხი კარგი იყო იზოპროტერენოლზე, მაგრამ არა ატროპინზე, მაშინ როდესაც არცერთი არ რეაგირებდა ატროპინზე, რეაგირებდა იზოპროტერენოლზე. ეს ამყარებს წარმოდგენას იმის შესახებ, რომ ბეტა-ადრენერგული სტიმულაცია, ატროპინთან შედარებით, ეფექტურია ბრადიკარდიათა უფრო ფართო სპექტრში( ვენის დიაგრამა ზემოთ).

ზემოთ ნაჩვენები წვრილად დაბეჭდილი ამერიკის გულის ასოციაციის მოზრდილთა ბრადიკარდიის გაიდლაინი ბრადიკარდიის ზოგიერთი ტიპის შემთხვევაში, როდესაც მოსალოდნელია მარცხი,  გვირჩევს ატროპინისგან თავის შეკავებას. თუმცა მძიმე პაციენტებში გულის გაჩერების წინა მდგომარეობისას, არავის აქვს არითმიის ზუსტი მექანიზმის დიაგნოსტიკის დრო. ამგვარად, შესაძლოა ყველაზე უკეთესი იყოს დავალების სირთულის შემცირება და უბრალოდ გადასვლა ეპინეფრინზე.

2) ეპინეფრინი დიდი ხნით უზრუნველყოფს ჰემოდინამიკურ მხარდაჭერას.

ბრადიკარდიით მომაკვდავი პაციენტები, რეალურად კვდებიან არა თავად ბრადიკარდიით, არამედ კარდიოგენული შოკით (დაბალი წუთმოცულობა). ატროპინი ამ პაციენტებს სთავაზობს გაზრდილ გულისცემის სიხშირეს, მეტს არაფერს. ხოლო ეპინეფრინი, იძლევა გულისცემის სიხშირის, მიოკარდიუმის კუმშვადობის გაზრდას, ვენოკონსტრიქციას, რომელიც ზრდის პრედატვირთვას და არტერიული ტონის ზრდას. ამგვარად, ატროპინ მგრძნობიარე პაციენტებშიც კი ეპინეფრინი უზრუნველყოფს უფრო ძლიერ ჰემოდინამიურ მხარდაჭერას.

გულის გაჩერების წინა მდგომარეობისას არ არის სხვადასხვა მედიკამენტის დამატების დრო ( თავდაპირველად ატროპინის მიცემა გულისცემის სიხშირის გასაუმჯობესებლად….. შემდეგ ნორეპინეფრინის დამატება წნევის გასაუმჯობესებლად). საჭიროა მხოლოდ ერთი საშუალება, რომელიც დაასტაბილურებს პაციენტს. ერთადერთი მედიკამენტი, რომელიც ყველაზე მეტად შეძლებს ამას, არის ეპინეფრინი.

3) ატროპინს შეუძლია გამოიწვიოს ბრადიკარდია.

ატროპინის ეფექტი გულიცემის სიხშირეზე კომპლექსური:

  • დაბალ დოზებში ატროპინი ბლოკავს M1 აცეტილქოლინურ რეცეპტორებს სინო-ატრიული კვანძის მაკონტროლებელ პარასიმპათიკურ განგლიაში. ეს ამცირებს გულისცემის სიხშირეს (Bernheim 2004).
  • დიდ დოზებში ატროპინი აგრეთვე ბლოკავს თვითონ მიოკარდიუმის M2 აცეტილქოლინურ რეცეპტორებს. ეს ბლოკავს რა გულში პარასიმპათიკურ ეფექტებს, ზრდის გულიცემის სიხშირეს

ატროპინის დოზები 0.5 მგ-ის ქვემოთ თავიდან უნდა იყოს არიდებული, ვინაიდან ატროპინმა სუბთერაპიულ დოზებში შეიძლება გამოიწვიოს ბრადიკარდია. მაღალ დოზებში, ატროპინის დომინანტური ეფექტი ჩვეულებრივ გულისცემის სიხშირის გაზრდა არის.

“0,5მგ დაბალი დოზები და ნელი შეყვანა დაკავშირებული იყო პარადოქსულ ბრადიკარდიასთან”- Tintinalli’s Emergency Medicine 8th edition, page 125

ჯანმრთელ პაციენტებში ატროპინის დოზებმა 0,4-0,6მგ შეიძლება გამოიწვიოს გულისცემის სიხშირის მცირედ შემცირება დროებით, როდესაც ქსოვილებში მედიკამენტის დონე თანდათან იზრდება(3). ეს ძირითადად არის ხანმოკლე და მცირე მნიშვნელობის. თუმცა, პაციენტებში კარდიოგენური შოკის დროს მედიკამენტების გავრცელება ხშირად შენელებულია. ამგვარად, ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობის დროს შესაძლებელია გამწვავებული ბრადიკარდიის ეს პერიოდი იყოს გახანგრძლივებული და კლინიკურად საზიანო. პათოლოგიური ჭარბწონიანობის ან გულის გადანერგვის შემდგომი პერიოდის მქონე პაციენტებში ატროპინით განპირობებული ბრადიკარდია შესაძლებელია იყოს მეტად პრობლემური (Bernaheim 2004, Carron 2015).

პროსპექტული რანდომიზირებული კვლევების არარსებობის პირობებში შეუძლებელია გულის გაჩერების წინა მდგომარეობაში ატროპინის მიერ ინდუცირებული პარადოქსული ბრადიკარდიის კლინიკური მნიშვნელობის შეფასება. თუ ასეთი პაციენტების მდგომარეობა ატოროპინის გამოყენების შემთხვევაში გაუარესდება, ბრალს პაციენტის მდგომარეობას დადებენ (და არა ატროპინის გვერდით ეფექტს). შესაძლოა, რიგ შემთხვევებში, ატროპინის გამოყენებით პაციენტებს ზიანს ვაყენებთ ისე რომ ამის შესახებ არც ვიცით.

ეპინეფრინის დოზირება ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობისას

ბოლუსით დაწყება

ეპინეფრინის იდეალური დოზა უცნობია, პოტენციურად დამოკიდებულია იმაზე, რამდენად ახლოსაა პაციენტი სიკვდილთან. Moitra 2012  რეკომენდაციას უწევდა 10-100მკგ ბოლუსით. როგორც ჩანს, პაციენტების უმრავლესობისთვის გონივრულია 20-40 მკგ I.V. ბოლუსით (4).

ამის მისაღწევად საუკეთესო გზაა ეპინეფრინის დარტყმითი მოცულობა- 10მკგ/მლ ეპინეფრინის ხსნარი, რომელიც შეგვიძლია მოვამზადოთ ისე, როგორც ქვემოთაა მოცემული (Weingart 2015). 2-4მლ ეპინეფრინის დარტყმითი დოზა უზრუნველყოვს ბოლუსით 20-40მკგ-ის მიწოდებას.

სწრაფი და ცუდი  მიდგომა არის 100მკგ/მლ ეპინეფრინის(კარდიული ეპინეფრინი) 1/2მლ-ის შეყვანა. თუ ხელმისაწვდომი არაა ადრენალინის დარტყმითი დოზა, ეს მიდგომა შეიძლება იყოს უფრო სწრაფი, ვინაიდან არ საჭიროებს განზავებას. პაციენტისთვის, რომლის გულისცემის სიხშირე ეცემა სწრაფად და არის გულის გაჩერების საშიშროება, ეს შეიძლება იყოს სათანადო ჩარევა (5). თუმცა არსებობს არაზუსტი დოზირების რისკი.

ინფუზიით გაგრძელება:

თუ პაციენტი რეაგირებს ეპინეფრინის ბოლუსზე, დაუყონებლივ უნდა დაიწყოს ეპინეფრინის ინფუზია. ეპინეფრინის ინფუზია 2-10მკგ/კგ ძირითადად რეკომენდირებულია ბრადიკარდიისთვის. ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობისას შესაძლოა უკეთესი იყოს 10მკგ/წთ-ით დაწყება და როგორც კი პაციენტი სტაბილური გახდება დოზის შემცირება(6).

“ეპინეფრინოფობიის” დაძლევა:

ეპინეფრინი მოითხოვს სიფრთხილეს. მისი გამოყენება მიდრეკილია დოზირების შეცდომებისკენ, რაც შეიძლება იყოს საშიში. თუმცა, ამას არ უნდა მივყავდეთ ეპინეფროფობიამდე: ეპინეფრინის ირაციონალური შიში ისეთი  მდგომარეობების დროსაც კი, რომელიც სიცოცხლისთვის საშიშია( მაგ: ანაფილაქსია).

რეანიმატოლოგები კომფორტულად უნდა გრძნობდენენ თავს ეპინეფრინის სხვადასხვა ფორმებთან (ინტრამუსკულარული, დარტყმითი დოზა და I.V.ინფუზია). როდესაც დოზირებულია სათანადოდ, ის არის უსაფრთხო მედიკამენტი. გთხოვთ გაითვალისწინეთ, რომ ინტრაკარდიული ეპინეფრინი აღარაა რეკომენდირებული.

ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობის მქონე პაციენტების რეანიმაციის საერთო სქემა

ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობის მქონე პაციენტი შეიძლება გადარჩენილ იყოს მედიკამენტოზური (მაგ: ეპინეფრინი) ან ელექტრული თერაპიით (მაგ: ტრანსკუტანეური პეისინგი). არაპროგნოზირებადია რომელი პაციენტისთვის, რომელი მკურნალობის მეთოდი იმუშავებს. ამგვარად გონივრულ სტრატეგიას ერთდროულად ორივე მკურნალობის გამოყენების ცდა წარმოადგენს ( სურათი ქვემოთ).

რეფრაქტერული ბრადიკარდიისთვის კალციუმის გამოყენება განხილულია სტატიაში BRASH syndrome-ზე.

  • შესაძლოა სასარგებლო იყოს სტაბილური, სიმპტომური ბრადიკარდიის მქონე პაციენტების, იმ პაციენტებისგან გარჩევა, რომლებიც აქტიურად კვდებიან ბრადიკარდიით( ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობა). ამ მდგომარეობებში საუკეთესო მიდგომა განსხვავებულია
  • ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობის დროს ეპინეფრინი შესაძლოა იყოს საუკეთესო პაციენტებისთვის სამი მიზეზის გამო:
    • ის მუშაობს ბრადიკარდიების ფართო სპექტრზე
    • ის უძრუნველყოფს უფრო ძლიერ ჰემოდინამიკურ მხარდაჭერას (ქრონოტროპია, ინოტროპია და ვაზოკონსტრიქცია)
    • ის არ იწვევს პარადოქსულ ბრადიკარდიას
  • საუკეთესო პირველადი სამედიცინო დახმარება ბრადიკარდიული გულის გაჩერების წინა მდგომარეობის დროს შესაძლოა იყოს ეპინეფრინის დარტყმითი დოზა, შემდეგ ეპინეფრინის ინფუზია. თუმცა, ამან არ უნდა შეაფერხოს ელექტრული პეისნგის გამოყენება

* სტატია თარგმნილია ავტორის ნებართვით

** ალგორითმების ქართულენოვანი მაღალი ხარისხის საბეჭდი ვერსიის მისაღებად გთხოვთ დაგვიკავშირდით

Mari Devidze

მარი დევიძე დამთავრებული აქვს გადაუდებელი მედიცინის სარეზიდენტო პროგრამა, თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში. მისი უშალო მონაწილეობით დაფუძნდა საქართველოს გადაუდებელი მედიცინის რეზიდენტთა ასოციაცია. აქტიურ კლინიკურ საქმიანობას, მარი ამჟამად აკად. ნ. ყიფშიძის სახელობის ცენტრალურ საუნივერსიტეტო კლინიკაში, გადაუდებელი მედიცნის დეპარტამენტში ეწევა. გასული 3 წლის მანძილზე მუშაობდა თბილისის ცენტრალური საავადმყოფოს და აკად. ო ღუდუშაურის სახელობის სამედიცინო ცენტრის გადაუდებელი მედიცნის დეპარტამენტებში.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *