კრუპის სინდრომის მართვა ბავშვებში

თაგმანი: ნანო შვანგირაძე; სტატია ნათაგმნია UpToDate-იდან, Management of croup

შესავალი

კრუპი (ლარინგოტრაქეიტი) არის რესპირაციული დაავადება რომელიც ხასიათდება ინსპირაციული სტრიდორით, მყეფავი ხასიათის ხველით და შეცვლილი ხმის ტემბრით. ჩვეულებრივ ვითარდება მცირე ასაკის ბავშვებში (6 თვიდან 3 წლამდე ასაკში) და უმეტესწილად განპირობებულია პარაინფლუენზას ვირუსით.

ბავშვთა უმეტესობას რომელთაც აღენიშნებათ კრუპის სინდრომი და საჭიროებენ სამედიცინო დახამრებას, აღენიშნებათ მსუბუქი ხასიათის კრუპი, რომელიც თვითლიმიტირებადია და მათი უმეტესობის მართვა წარმატებითაა შესაძლებელი ბინის პირობებში, ხოლო მათ ვისაც აღენიშნებათ საშუალო სიმძიმის ან მძიმე კრუპი, ან სწრაფად პროგრესირებადი სიმპტომები, საჭიროებენ სამედიცინო დახმარებას ჰოსპიტალურ პირობებში. (იხილეთ სიმძიმის შეფასების და ამბულატორიული მოვლის სექციები)

არ არსებობს კრუპის გამომწვევი ვირუსების საწინააღმდეგო თერაპია. ფარმაკოლოგიური თერაპია მიმართულია სასუნთქი გზების შეშუპების შემცირებისაკენ, ხოლო დამხმარე მკურნალობა გულისხმობს კომფორტული პოზიციის პირობებში სასუნთქი გზების გამავლობის შენარჩუნებას და ადცექვატურ ჰიდრატაციას. კორტიკოსტეროიდები და საინჰალაციო ეპინეფრინი თერაპიის ქვაკუთხედია

კრუპის მართვასთან დაკავშირებული მიდგომები განიხილულია აქ. ცალკე განიხილება კრუპის კლინიკური მახასიათებლები, შეფასება და დიაგნოსტირება.

რა არის ახალი!

პრედნიზოლონი მსუბუქი კრუპის დროს (სეექტემბერი 2019)

გლუკოკორტიკოიდებით თერაპია არის კრუპის მკურნალობის სტანდარტული ნაწილი. გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში და სტაციონარულ პირობებში, ყველაზე ხშირად დექსამეტაზონი გამოიყენება. პრედნიზოლონი მეტად ხელმისაწვდომია არასტაციონარულ პირობებში. მათი ეფექტურობა არის თუ არა თანაბარი ჯერჯერობით გაურკვეველია.

აქამდე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენეს, რომ პრედნიზოლონით ნამკურნალებ ბავშვებს, რეჰოსპიტალიზაციის უფრო მაღალი მაჩვენებლები ჰქონდათ. უკანასკნელ ხანებში, ჩატარდა რანდომიზებული კვლევა რომელიც მოიცავდა >1200 კრუპით დაავადებულ ბავშვს, სადაც გამოვლინდა, რომ სიმპტომების გაუმჯობესების ხარიხი ერთჯერადი პერორალური დექსამეტაზონით და პრედნიზოლონით ნამკურნალებ პაციენტებში თანაბარი იყო, ხოლო პრედნიზოლონით ნამკურნალებ პაციენტებთან სიმპტომების განმორების სიხშირე არ გამოვლენილა. [1]. ამ დასკვნის საფუძველზე ამ ორი მედიკამენტიდან ნებისმიერი მისაღებია მსუბუქი კრუპის მკურნალობისას. ხოლო ბავშვებს რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო სიმძიმის ან მძიმე კრუპი, მკურნალობის არჩევის პრეპარატად კვლავ დექსამეტაზონი რჩება. (იხილეთ კრუპის მართვის და მედიკამენტების სექცია)

სიმძიმის შეფასება

კრუპის მართვის დროს პირველი ნაბიჯები გულისხმობს დაავადების სიმძიმის შეფასებას. ექიმთან პირველი კონტაქტი შეიძლება მოხდეს ტელეფონით, ხოლო სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელმა უნდა შეძლოს განასხვავოს უფრო მწვავე სიმპტომების მქონე ბავშვები, რომლებსაც დაუყოვნებლივი სამედიცინო დახმარება სჭირდებათ იმათგან, ვისი მართვაც ბინის პირობებში შესაძებელია. (იხილეთ ტელეფონით ტრიაჟის სექცია ქვემოთ)

პაციენტის სიმძიმის შეფასება ამბულატორიულ პირობებში ან გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში (ED), ხდება კრუპის სიმძიმის განმსაზღვრელი ქულათა სისტემის მეშვეობით. (იხ ‘Croup severity score’ ქვემოთ.)

სატელეფონო ტირიაჟი

ბავშვები რომლებიც დამატებით შეფასებას მოითხოვენ, წარმოადგენენ ისეთ პაციენტებს რომელთაც აღენიშნებათ ჩამოთვლილი სიმპტომები:

  • სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში
  • სიმპტომების სწრაფი პროგრესირება ( ზედა სასუნთქი გზების ობსტრუქციის სიმპტომების გამოვლინება დაავადების დაწყეებიდან 12 საათზე ნაკლებ დროში)
  • პერორარულად სითხეების მიღების შეუძლებლობა
  • ანამნეზში სასუთნთქი გზების თანდაყოლილი ანომალიების არსებობა (მაგ. სუბგლოტური სტენოზი, სუბგლოტური ჰემანგიომა, ინტუბაცის არსებობა ანამნეზში)
  • წარსულში ზომიერი და მძიმე კრუპის ეპიზოდების არსებობა
  • სამედიცინო მდგომარეობები, რომლებიც წარმოადგენენ რესპირატორული უკმარისობის განვითარებსი რისკს (მაგ.ნეირომუსკულური დარღვევები ან ბრონქო-პულმონარული დისპლაზია)
  • მშობლების ემოციური მდგომარეობა.
  • გახანგრძლივებული სიმპტომები (სამიდან შვიდი დღის განმავლობაში) ან ატიპიური მიმდინაროება (საჭიროა, ალტერნატიული დიაგნოზის განხილვა) (იხილეთ “Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis”, section on ‘Differential diagnosis’)

პაციენტები, რომლებიც შეფასდნენ ტელეფონის მეშვეობით, როგორც მსუბუქი კრუპი, ან ზემოთ ჩამოთვლილთაგან არცერთი არ აღინიშნებათ შესაძლებელია იმართონ ბინის პირობებში. (იხილეთ სახლის პირობებში მართვის სექცია ქვემოთ)

კრუპის სიმძიმის ხარისხსის შეფასების ქულათა სისტემა

— არსებობს რამოდენიმე ქულათა სისტემა, რომლის მეშვეობითაც ხდება კრუპის სიმძიმის შეფასება. ვესტლის შკალა არის ყველაზე ფართოდ გამოყენებადი ქულათა სისტემა. (ცხრილი 1) [1].

კრუპის სიმძიმის განმსაზღვრელია მოსვენებულ მდგომარეობაში სტრიდორის არსებობა ან არარსებობა, რეტრაქციების ხარისხი, ჰაერის გამავლობა, სიფერმკრთალისა ან ციანოზის არსებობა ან ცნობიერების სტატუსი. კვლევამ, რომლითაც შეაფასეს ვესტლის კრუპის ქულის ინდივიდუალური კომპონენტები გამოავლინა რომ, რეტრაქციების არსებობა ან ჰაერის გამავლობა იყო ჰოსპიტალიზაციის საჭიროების პროგნოზირების საუკეთესო საშუალება.

  • მსუბუქი კრუპი ( ვესტლის ქულა ≤2) – ზოგადი მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია, არ აღენიშნებათ სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობში (სტრიდორი შესაძლებელია წარმოიშვას გაღიზიანების ან ტირილის დროს). 3-5]. (იხილეთ საშუალო სიმძიმის კრუპი ქვემოთ)
  • საშუალო სიმძიმის კრუპი- (ვესტლის ქულა 3-დან 7-მდე)- საშუალო სმიძიმის კრუპის დროს სტრიდორი ვლინდება მოსვენებულ მდგომარეობაში, აღენიშნებათ მსუბუქი ხაისიათის გულმკერდის რეტაქციები და შესაძლებელია გამოხატული იყოს რესპირაციული დისტრესის სხვა მოვლენები, თუმცა მსუბუქი ხასიათის.
  • მძიმე კრუპი- (ვესტლის ქულა ≥8)- პაცენტებს მძიმე კრუპით აღენიშნებათ სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში, სტრიდორის ინტენსივობის შემცირება შესაძლებელია იყოს ზედა სასუნთქი გზების ობსტრუქციის გაუარესების ნიშანი. [3-5]. რეტრაქციეიბი მძიმეა (სუნთქვის აქტში ჩართულია მკერდის ძვალი), ბავშვი აღგზნებულია, შეიძლება გამოხატული იყოს სიფერმკრთალე, მკვეთრი სისუსტე. მძიმე კრუპის დროს ადეკვატური და დროული ჩარევა სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია. (იხილეთ საშუალო და მძიმე კრუპის სექცია ქვემოთ)
  • მოსალოდნელი სუნთქვის უკმარისობა- (ვესტლის ქულა ≥12) – კრუპის სინდრომის დროს შესაძლებელია განვითარდეს სუნთქვის უკმარისობა. საყურადღებოა შემდეგი სიმპტომები: [3,5]:• •საერთო სისუსტე და ადინამია
  • გამოხატული რეტრაქციები (თუმცა რეტრაქციები შესაძლებელია შემცირდეს ობსტრუქციის ხარისხის მატების და ჰაერის გამავლობის შემცირების გამო)
  • შესუსტებული სუნთქვითი ხმიანობა ან სრული არარსებობა
  • ცნობიერების დაქვეითებული დონე
  • ტაქიკარდია, რომელიც არ არის ცხელების პროპორციული
  • ციანოზი ან სიფერმკრთალე

პაციენტები, რომლებიც იმყოფებიან ამბულატორიულ კლინიკაში და აღენიშნებათ მძიმე კრუპის ან რესპირატორული უკმარისობის ნიშნები და სიმპტომები, სასწრაფო სამედიცინო დახმარების მიერ გადაყვანილ უნდა იქნან გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში შესაბამისი მკურნალობისთვის. (იხილეთ საშუალო და მძიმე კრუპის სექცია ქვემოთ)

კრუპის ქულათა სისტემა ფართოდ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში კრუპის სიმიძიმის და მკურნალობის ეფექტურობის შესაფასებლად. ამასთან, მნიშვნელოვანია გვესმოდეს, რომ ეს ქულები გარკვეულწილად სუბიექტურია [6,7]. არსებობს ალტერნატიული ობიექტური მეთოდები, რომლებიც კრუპის სიმძიმის უფრო საიმედო საზომია (მაგ. პარადოქსული პულსის არსებობის შეფასება). შეფასების დამატებითი მეთოდები ბევრად უფრო საიმედოა კლინიკურ პრაქტიკაში ვიდრე ქულათა სისტემა. თუმცა ვესტლის კრუპის ქულათა სისტემა რჩება სასარგებლო სახელმძღვანელოდ ავადმყოფობის სიმძიმის და თერაპიებზე რეაგირების შესაფასებლად.

მსუბუქი კრუპი- ბავშვებს რომელთაც აღენიშნებათ მსუბუქი ხასიათსი კრუპი (ვესტლის შკალა ≤2 (ცხრილი 1) უნდა იყოს ნამკურნალები სიმპტომურად დატენიანებული ჰაერით და პერორალური სითხეებით. მსგავსი პაციენტები შესაძლებელია იმართონ ტელეფონით, თუ კი ზემოთ აღწერილი არცერთი ნიშანი არა არის სახეზე. (იხილეთ ტელეფონით ტრიაჟის სექცია ზემოთ)

მკურნალობა ბინის პირობებში

მსუბუქი კრუპის მქონე ბავშვების მკურნალობა ხდება ბინის პირობებში აღმზრდელის მიერ და იგი მოიცავს დატენიანებული ჰაერით ინჰალაციას, ანტიპირეტიკებს და დიდი რაოდენობით სითხეების მიწოდებას.

აღმზრდელები ზოგჯერ ბავშვთან ერთად შედიან აბაზანაში ცხელი წყლის ორთქლით დატენიანებული ჰაერის ინჰალაციისთვის. ამას შეუძლია დაამშვიდოს მშობლები და აღმზრდელები, რადგან ქმნის გარემოს, რომ თითქოს “რაღაც” კეთდება მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად. ცივი, ღამის ჰაერის ზემოქმედებამ შეიძლება შეამციროს მსუბუქი კრუპის სიმპტომები, თუმცა ეს სისტემურად არასოდეს ყოფილა შესწავლილი. თუ მშობლებს ან აღმზრდელებს სურთ გამოიყენონ ოთახის დამატენიანებელი მოწყობილობები სახლში, რეკომენდირებულია მხოლოდ ის დამატენიანებელი მოწყობილობები რომელებიც ქმნიან ღრუბელს ოთახის ტემპერატურაზე, რათა თავიდან იქნას აცილებული ორთქლის ან გათბობის ელემენტისგან განპირობებული დამწვრობის რისკები.

აღმზრდელებს უნდა მიეცეთ მითითებები, თუ როდის მიმართონ სამედიცინო დახმარებას.   საყურადღებოა:

  • სტიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში
  • სუნთქვის გაძნელება
  • სიფერმკრთალე ან ციანოზი
  • ძლიერი ხველის შეტევა
  • ნერწყვდენა ან ყლაპვის გაძნელება
  • დაღლილობა
  • მდგომარეობის გაუარესება
  • ცხელება (>38.5°C)
  • პროლონგირებული სიმპტომები
  • სუბსტერნალური რეტრაქციები

აღმზრდელებს ასევე უნდა ჰქონდეთ მითითებები იმის შესახებ, თუ როდის არის საჭირო ბავშვის გადაყვანა გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში და როდის უნდა იქნეს გამოძახებული გადაუდებეელი სამედიცინო დახმარება

სახლში მართული პაციენტთა მზრუნველებს უნდა ჰქონდეთ წვდომა სატელეფონო ხაზზე 24 საათის განმავლობაში.

არაჰოსპიტალური მკურნალობა

ბავშვებს რომელთაც აღენიშნებათ მსუბუქი ხასიათის კრუპი და იმყოფებიან არაჰოსპიტალურ პორობებში უნდა მიეცეთ დექსამეტაზონი (0.15 დან 0.6 მგ/კგ, მაქსიმუმ – 16 მგ) ან პრედნიზოლონი (1მგ/კგ (ალგორითმი 1) ორალურად. რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ გამოავლინა რომ ბავშვებს მსუბუქი ხასიათის კრუპით რომელთაც მიეცათ გლუკოკორტიკოიდების ერთჯერადი დოზა აღენიშნათ სიმპმტომების განმეორების რისკების და დაავადების ხანგრძლივობის შემცირება. 10]. (იხილეთ გლუკოკორტიკოიდების სექცია ქვემოთ)

საინჰალაციო ეპინეფრინით მკურნალობა ჩვეულებრივ არ არის საჭირო მსუბუქი ხასიათის კრუპის დროს.

მსუბუქი კრუპის მქონე ბავშვები, რომლებიც იღებენ სითხეებს და არ ჩატარებიათ ეპინეფრინით ინჰალაცია, შეიძლება სახლში გაიგზავნონ მას შემდეგ, რაც ამღზრდელი მიიღებს დეტალურ ინტრუქციას თუ როდის უნდა მიმართოს გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტს.

საშუალო და მძიმე კრუპი

მკურნალობა დამოკიდებულია გამოვლინების სიმძიმზე

-საშუალო სიმძიმის კრუპი (ვესტლის ქულა 3-დან 7-მდე, სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში, მსუბუქი ან საშუალო სიმძიმის რეტრაქციები და მსუბუქი რესპირაციული დისტრესი (ცხრილი 1)უნდა იმართოს გადუდებელი დახმარების დეპარტამენტში (ED),

– მძიმე კრუპი (ვესტლის ქულა ≥8, სტრიდორი მოვენებულ მდგომარეობაში და რეტრაქციები, ლეთარგია, ან ციანოზი (ცხრილი 1) უნდა იმართოს გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში, იგი მოითხოვს აგრესიულ თერაპიას, მონიტორინგს და განსაკუთრებულ მეთვალყურეობას.

მძიმე კრუპით დაავადებულ ბავშვს უნდა მივუდგეთ სიფრთხილით, რადგან გაღიზიანებამ შეიძლება გააუარესოს სასუნთქი გზების გამავლობა. მშობელს ან აღმზრდელს უნდა დაევალოს შვილის დაჭერა და ნუგეში. საინჰალაციო ეპინეფრინი უნდა მიეწოდოს რაც შეიძლება სწრაფად, როგორც ეს აღწერილია ქვემოთ. იმავდროულად, სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი მუდმივად უნდა აკვირდებოდეს ბავშვს და მზად იყოს ნიღბით ვენტილაციისა და სასუნთქი გზების მართვისთვის .

საწყისი მკურნალობა- საწყისი მკურნალობა საშუალო სიმძიმის ან მძიმე კრუპის დროს მოიცავს ყველას ჩამოთვლილთაგან:

დექსამეტაზონი– ჩვენ რეკომენდაცას ვუწევთ გლუკოკორტიკოიდების გამოყენებას ყველა საშუალო ან მძიმე კრუპის მქონე პაციენტთან. დექსამეტაზონი (0.6 მგ/კგ, მაქსიმუმ 16 მგ).

დექსამეტაზონი უნდა მიეცეს მინიმალურად ინვაზიური გზით: პერორალურად ან ინტრავენურად (IV)- თუ ინტრავენური მიდგომა ხელმისაწვდომია, ინტრამუსკულარულად (IM) თუ ორალურად მიღება შეუძლებელია და ინტრავენური მიდგომა უზვრუნველყოფილი არ არის. დექსამეეტაზონის ორალური ფორმა (1მგ/მლ) არის უსიამოვნო გემოს მქონე. ინტრავენური დექსამეტაზონი არის მეტად კონცენტრირებული (4მგ/მლ) და შესაძლებელია მიეცეს სიროფში შერევით. [3,11]. საინჰალაციო ბუდესონიდის ერთჯერადი დოზა (2 მგ) წარმოადგენს ალტერნატივას, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში თუ პაციენტი აღებინებს და ინტრავენური მიდგომა არ არის უზრუნველყოფილი.

საინჰალაციო ეპინეფრინი- ჩვენ რეკომენდაციას ვუწევთ საინჰალაციო ეპინეფრინს ყველა იმ პაციენტთან რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო და მძიმე კრუპი.

  • რაცემიული ეპინეფრინი 2.25% – გამოიყენება 0.05 მლ/კგ ერთჯერადად (მაქსიმუმ 0.5მლ) განზავებული 3 მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარში. მიეწოდება ნებულაიზერით 15 წუთის განმავლობაში.
  • L-ეპინეფრინი 1:1000 – გამოიყენება 0.5მლ/კგ ერთჯერადად (მაქსიმუმ 5მლ). მიეწოდება ნებულაიზერით 15 წუთის განმავლობაში.

დამხმარე თერაპია- დატენიანებული ჟანგბადი, ანტიპირეტიკები, სითხეებით დატვირთვა. (იხილეთ დამხმარე თრაპიის სექცია ქვემოთ)

დაკვირვება– პაციენტები საჭიროებენ დაკვირვებას 3-4 სთ-ის განმავლობაში საწყისი მკურნალობის შემდეგ, რათა განისაზღვროს საჭიროა თუარა დამატებითი ჩარევა და/ან ჰოსპიტალიზაცია თუ შესაძლებელია პაციენტის ბინაზე გაწერა. ამის განსაზღვრა ძირითადად ხდება კორტიკოსტეროიდებზე და ეპინეფრინით მკურნალობაზე პასუხის მიხედვით. ბავშვების უმეტესობა საშუალო სიმძიმის კრუპის დროს კარგად პასუხობენ ნებულაიზეროთერაპიას და კორტიკოსტეროდებს, რის შემდეგაც ეწერებიან ბინაზე. მაშინ როდესაც მძიმე კრუპის გამოვლინებები ძირითადად მოითხოვს ჰოსპიტალიზაციას.

სახლში გაწერა – პაციენტები, რომლებიც კარგად პასუხობენ საწყის მკურნალობას საჭიროებენ მედიკამენტოზური ჩარევიდან 3 -4 საათი დაკვირვებას (ალგორითმი 1) [13-16]. კრუპის სინდრომი ჩვეულებრივ უმჯობესდება ეპინეფრინით ნებულაიზეროთერაპიის დაწყებიდან 30 წუთში, მაგრამ შესაძლებელია განმეორდეს როდესაც ეპინეფრინის კონცენტრაცია დაქვეითდება (ჩვეულებრივ 2 საათში) [17,18]. პაციენტები რომელთაც აღენიშნებათ განმეორებადი სიმპტომები ან მდგომარეობის გაუარესება დაკვირვების პერიოდში, საჭირეობენ რაცემიული ეპინეფრინის დოზის განმეორებას ჰოსპიტალში. (იხილეთ ჰოსპიტალიზაციის ჩვენენებების სექცია ქვემოთ)

მეთვალყურეობიდან 3-4 საათში, ბავშვები, რომლებიც გაუმჯობესებულ მდგომარეობაში რჩებიან, შეიძლება გაიწერონ ბინაზე იმ შემთხვევაში თუ ისინი აკმაყოფილებენ შემდეგ კრიტერიუმებს:

  • სტრიდორი არ აღენიშენაბა მოსვენებულ მდგომარეობაში
  • ნორმალური პულსოქსიმეტირიული მონაცემები
  • კარგი აირთა ცვლას
  • ნორმალური ფერი
  • ნორმალური ცნობიერების დონე
  • სითხეებს და საკვებს იღებს კარგად
  • მზრუნველი ადეკვატურად აცნობიერებს ინსტრუქციებს და აქვს ადეკვატური მენტალური მონაცემები

კორტიკოსტეროიდებისა და საინჰალაციო ეპინეფრინის მკურნალობის მიუხედავად ბავშვების დაახლოებით 5 პროცენტი შესაძლებელია დაბრუნდეს გადაუდებელი დახმარების დეპაარტამენტში.   [19,20]. 24 საათის განმავლობაში ნაკლებად სავარაუდოა რეციდივი იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მინიმალური გამოვლინებები.

სავადმყოფოს შიდა მკურნალობის მითითებები – პაციენტებს, რომლებსაც უგრძელდებათ მძიმე გამოვლინებები პირველადი მკურნალობის მიუხედავად, უნდა ჩაიტარონ დამატებითი ინჰალაცია ეპინეფრინით და უნდა დაყოვნდნენ საავადმყოფოში. ეპინეფრინით ინჰალაციის გამეორება შეიძლება ყოველ 15-20 წუთში. ორი ან სამჯერადი დოზის მიღების საჭიროების შემთხვევაში ორ-სამ საათიან პერიოდში პაციენტი საჭიროებს ინტენსიურ კარდიომონიტორინგს. (იხილეთ მონიტორინგის სექცია ქვემოთ)

სტაციონარიზაციის ჩვნებები : [3,21]:

  • მძიმე კრუპი – ჰაერი ცუდად ტარდება, შეცვლილი ცნობიერების დონე ან თუ მოსალოდნელია სუნთქვის უკმარისობის განვითარება
  • საშუალო სიმძიმის / მძიმე კრუპი – ეპინეფრინით და დექსამეტაზონით მკურნალობის მიუხედავად უცვლელი ან გაუარესებული მდგომაროებით.
  • ინტოქსიკაციის ნიშნები ან კლინიკური სურათი, რომელიც მიუთითებს მეორადად ბაქტერიული ინფექციის განვითარებაზე
  • დამატებითი ჟანგბადის საჭიროება
  • მძიმე დეჰიდრატაცია

დამატებითი ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ ჰოსპიტალიზაციის გადაწყვეტილების მიღებაზე, მოიცავს [3,21]:

  • მცირეწლოვანი ასაკი. (განსაკუთრებით ექვს თვეზე ნაკლები ასაკი)
  • განმეორებითი ვიზიტები გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში 24 საათის განმავლობაში
  • ოჯახის სოციალური პირობები, რომლის გამოც შესაძლებელია პაციენტი განმეორებით მოხვდეს კლინიკაში
  • სხვადასხვა მდგომარეობა, რომელმაც შესაძლებელია შეაფერხოს საჭიროების შემთხვევაში პაციენტის კლინიკაში უკან დაბრუნება (მაგ. საცხოვრებელი ადგილი ძალიან დაშორებულია სამედიცინო პუნქტიდან, ამინდი ან ტრანსპორტირების საკითხი)

პედიატრიული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (PICU) პაციენტის მოთავსება აუცილებელია იმ შემთხვევაში, თუ სახეზეა ჩამოთვლილთაგან რომელიმე:

  • რესპირატორული უკმარისობა, რომელიც მოითხოვს ენდოტრაქეალურ ინტუბაციას
  • უცვლელი მძიმე სიმპტომები, რომლებიც მოითხოვენ საინჰალაციო ეპინეფრინის ხშირად განმეორებას.
  • ქრონიკული მდგომარეობები, რომელიც შესაძლებელია გახდნენ სუნთქვის უკმარისობის განვითარების მიზეზები (მაგ. ნერვკუნთოვანი დაავადებები ან ბრონქო-პულმონარული დისპლაზია)

დაახლოებით ბავშვთა 5-10 % რეზისტენტულია გადადუდებელი დახმარების დეპარტამენტში მკურნალობაზე და მოიხოვენ სტაციონარიზაციას, დაახლოებით 1 % საჭიროებს მკურნალობის გაგრძელებას პედიატრიული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (PICU) [19,20,22-24]. სტაციონარიზებული პაციენტების უმეტესობის მდგომარეობა უმჯობესდება მოკლე ხანში. [22].

სტაციონარული მართვა: ბავშვებს უნდა ჩაუტარდეს სასუნთქი სისტემის მონიტორინგი და დამხმარე მკურნალობა.

დამხმარე მკურნალობა მოიცავს:- პაიცენტების უმეტესობას საშუალო სიმძიმის ან მძიმე კრუპის დროს ესაჭიროება:

სითხეები- ინტრავენური ინფუზია შესაძლებელია საჭირო იყოს ზოგიერთ ბავშვთან. ცხელება და ტაქიპნოე ზოგჯერ საჭიროებს სითხით შევსებას. სუნთქვის გძნელებამ შესაძლებელია გაართულოს პერორალური სითხების მიღების შესაძლებლობა. (See “Maintenance intravenous fluid therapy in children”.)

ცხელების კონტროლი- ცხელებამ შესაძლებელია გამოიწვიოს ტაქიპნოე და რესპირატორული დისტრესი, ხოლო ანტიპირეტიკებით მკურნალობა შეამსუბუქებს სუნთქვაზე დახარჯულ ძალისხმევას და შეამცირებს სითხის დანაკარგს.

კომფორტული პოზიცია – საჭიროა თავიდან იქნეს არიდებული საშუალო სიმძიმის ან მძიმე კრუპის მქონე ბავშვის გაღიზიანება, რადგან შეიძლება გაუარესდეს რესპირატორული დისტრესი და სასუნთქი გზების ობსტრუქციის ხარისხი. მძიმე კრუპით დაავადებულ ბავშვებს ფრთხილად უნდა მივუდგეთ და არ ვაწარმოოთ არასაჭირო ინვაზიური ჩარევები. მშობელს ან აღმზრდელს უნდა დაევალოს შვილის დაჭერა, დამშვიდება და დახმარების გაწევა. დამამშვიდებელი საშუალებების ან ანქსიოლიზების გამოყენება აგზნების შესამცირებლად უსარგებლოა, რადგან შეიძლება გამოიწვიოს სუნთქვის დეპრესია.

რესპირაციული დახმარებაა- ჰოსპიტალიზებული პაციენტების რესპირაციული დახმარება:

საინჰალაციო ეპინეფრინი-საინჰალაციო ეპინეფრინის განმეორებითი დოზები ეფექტურია საშუალო და მძიმე დისტრესის მქონე პაციენტებისათვის; თუმცა, მრავალი მათთაგანი არ საჭიროებს განმეორებით ეპინეფრინით მკურნალობას [24-27]. 628 ჰოსპიტალიზებულ პაციენტზე ჩატარებულმა კვლევამ დაადგინა, რომ მხოლოდ დაახლოებით მათი 20% საჭიროებს დამატებით ეპინეფრინს სტაციონარში ყოფნის განმავლობაში [24]. საინჰალაციო ეპინეფრინის გამეორება შეიძლება ყოველ 15-20 წუთში. ამასთან, ბავშვები, რომლებიც საჭიროებენ ეპინეფრინის ხშირი დოზების მიღებას (მაგ. უფრო ხშირად ვიდრე ერთ – ორ საათში) უნდა გადავიდნენ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, ინტენსიური კარდიოპულმონარული მონიტორინგისთვის. (See ‘Monitoring’ below and ‘Nebulized epinephrine’ below.)

ჟანგბადის მიწოდება- ჟანგბადის მიწოდება ხორციელდება იმ პაციენტებისთვის, რომლებთანაც გამოხატულია ჰიპოქსემია (სატურაცია ოთახის ჰაერზე <92 პროცენტი). დამატებითი ჟანგბადი უნდა იყოს დატენიანებული, რომ თავიდან იქნას აშორებული სასუნთქი გზების გამოშრობა, რაც გააძლეირებს კრუპის მოვლენებს.

გარემოს ტენიანობა – ჰაერის დამატენიანებლები ხშირად გამოიყენება კრუპის სამკურნალოდ,                   თუმცა კვლევებმა შეაფასეს მათი ეფექტურობა და გამოავლინეს კრუპის ქულების მხოლოდ უმნიშვნელო გაუმჯობესება [28]. აღნიშნულ მხოლოდ კოომფორტული გარემოს შექმნა შეუძლია, როგორც ბავშვისთვის, ასევე ოჯახისთვის; თუმცა თუკი ბავშვი შფოთავს და დამატენიანებელი გამაღიზიანებლად ზემოქმედებს, მისი გამოყენება უნდა შეწყდეს.

ჰელიოქსი- ჰელიოქსი არის ჰელიუმის (70 დან 80%-მდე) და ჟანგბადის (20დაან 30%მდე) ნაზავი. ბავშვებში მძიმე კრუპის დროს ტურბულენტური ჰაერის ნაკადის შემცირებით, ჰელიოქსმა შეიძლება შეამციროს სუნთქვაზე დახარჯული ძალისხმევა [29]. ჰელიოქსი არ გამოიყენება რუტინულად ყველა კრუპის მქონე ბავშვთან, მაგრამ ნაჩვენებია მძიმე რესპირაციული დისტრესის მქონე პაციენტებთან. ამ შემთხვევაში, ის შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც დროებითი ღონისძიება, ინტუბაციის საჭიროების თავიდან ასაცილებლად, მაშინ როდესაც ვლოდებით გლუკოკორტიკოიდების ეფექტს- სასუნთქი გზების შეშუპების შემცირებას. ჰელიოქსის გამოყენებას მნიშვნელოვანად ზღუდავს ის, რომ ჩასუნთქულ გაზის ნაზავში არის ჟანგბადის დაბალი კონცენტრაცია (FiO2) რომელიც შეიძლება არ იყოს გამართლებული ჰიპოქსიის მქონე პაიცენტებისთვის. (იხილეთ სექცია ჰელიოქსზე ქვემოთ)

ინტუბაცია- ინტუბაციის საჭიროება უნდა განვიხილოთ პროგრესირებადი რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებში, პროცედურა უნდა შესრულდეს კონტროლიერბულ გარემოში, რამდენადაც შესაძლებელია. ინტუბაცია შეიძლება იყოს გაძნელებული ვიწრო სუბგლოტური სასუნთქი გზების გამო და უნდა ჩატარდეს გამოცდილი პროფესიონალის (ანუ, ანესთეზიოლოგის ან ოტოლარინგოლოგის) დახმარებით. ნეირომუსკულური ბლოკირების აგენტების გამოოყენებას უნდა მოოვერიდოთ, გარდა იმ შემთხვევისა როდესაც ტარდება ნიღბით ვენტილაცია. უნდა განთავსდეს ენდოტრაქეალური მილი, რომელის ზომაც 0.5-დან 1 მმ-ით ნაკლებია, ვიდრე ჩვეულებრივ გამოიყენებადი. (იხილეთ კრუპის სიმძიმე ზემოთ)

ენდოტრაქეალური ინტუბაცია იშვიათად არის საჭირო კრუპის მართვის დროს (ორი დიდი რეტროსპექტული კვლევით გამოვლინდა ავადმყოფთა <3 % ) [22,23]. რეტროსპექტული სერიიდან (77 ბავშვი) რომელთაც აღენიშნებოდათ მძიმე კრუპი და საჭიროებდნენ ინტუბაციას, მექანიკური ვენტილაციის საშუალო ხანგრძლივობა იყო 60 საათი, ხოლო პაციენტთა 6.5 %, ექსტუბაციის პირველი მცდელობის შემდეგ რეინტუბაციას საჭიროებდებდა [30 ავადმყოფიდან ნახევარი იყო დიაგნოზით ბაქტერიული რეინფექცია ან სუპერინფექცია

კორტიკოსტეროიდების განმეორებითი დოზირება – კორტიკოსტეროიდების განმეორებითი დოზა ჩვეულებრივ არ არის აუცილებელი, მაგრამ შეიძლება ეფექტური იყოს იმ ბავშვისთვის, რომელსაც აქვს უწყვეტი სიმპტომები. კორტიკოსტეროდიების უარყოფითი ზემოქმედების რისკი იზრდება განმეორებითი დოზის გამოყენებისას. . (See ‘Glucocorticoids’ below.)

საშუალო და ძლიერი სიმპტომების არსებობა, რომლებიც რამდენიმე დღეზე მეტხანს გრძელდება, მოითხოვს სასუნთქი გზების გაუვალობის სხვა მიზეზების გამორიცხვას.(იხილეთ ატიპიური მიმდინარეობა)

მონიტორინგი – მონიტორინგი გულისხმობს მენტალური სტატუსის და რესპირატორული სტატუსის მჭიდრო დაკვირვებას, მათ შორის სტრიდორის, ჰიპოქსიის, რეციდივების მონიტორინგს და ჰაერის გამტარებლობის ადეკვატურობის შეფასებას. პულსური ოქსიმეტრია ეფქტურია და სასარგებლოა ჰიპოქსიის გამოსავლენად; ამასთანავე გასათვალისწინებელია ის ფაქტი, რომ ეს მოდალობა არ არის მგრძნობიარე კრუპის სიმძიმის შესაფასებლად [21].

ინფექციის კონტროლი – ჰოსპიტალიზებულმა პაიცენტებმა უნდა მიიღონ სიფრთხილის ზომები პრევენციისთვის (მაგ: ნიღაბი და ხელთათმანები კონტაქტისთვის), განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ პარანაფლუზა ან რესპირატორული სინციტიალური ვირუსი წარმოადგენს სავარაუდო ეტიოლოგიური აგენტს. თუ საეჭვოა გრიპის არსებობა ასევე უნდა დაიცვან ჰაერ-წვეთოვანი იზოლაციის ზომები

გაწერის კრიტერიუმები – ჰოსპიტალიზებული პაციენტების გაწერის კრიტერიუმებს წარმოადგენს:

  • არ ვლინდება სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში
  • ნორმალური სატურაცია ოთახის ჰაერზე
  • ნორმალური ჰაერის გამტარებლობა
  • ნორმალური ფერი
  • ცნობიერების ნორმალური დონე
  • შეუძლია სითხის პერორალურად მიღება

სიმპტომების განმეორება საკმაოდ ხშირია, განსაკუთრებით მძიმე კრუპის მქონე პაციენტებში. ამრიგად, ისინი უნდა ვამყოფოთ დაკვირვების ქვეშ რამდენიმე საათის განმავლობაში, რათა მდგომარეობა უფრო ზუსტად შეფასდეს. ბავშვთა კრიტიკული მედიცინის მოვლის განყოფილაბაში ჩატარებულ (PICU) ერთ კვლევაში რომელშიც მონაწილეობდა 275 ბავშვი, 37 % -ში განვითარდა სიმპტომების პროგრესია მას შემდეგ, რაც მათ თავდაპირველად დააკმაყოფილეს საავადმყოფოდან გაწერის კრიტერიუმები [31]. განმეორებითი სიმპტომების განვითარების საშუალო დრო იყო 13 საათი. სხვა ჯგუფის (> 6000 პაციენტის სხვა გამოკვლევაში) კრუპის მოქონე გაწერილი პაცენტების   3%-ს სიმპტომები განუმეორდა 30 დღეში. [22]. (იხილეთ განმეორებით სიმპტომების სექცია ქვემოთ)

ატიპიური მიმდინარეობა – თუ კრუპით დაავდებული ბავშვები საჭიროებენ საავადმყოფოში დაყოვნებას <36 საათის განმავლობაში [22,25] და ბავშვის მდგომარეობა არ უმჯობესდება, როგორც მოსალოდნელია (ერთი ორი დღის განმავლობაში), შეიძლება ამის მიზეზი იყოს სასუნთქი გზების თანდაყოლილი ანომალიები ან კრუპის გართულება. შემდგომი შეფასება მოიცავს კისრის რბილი ქსოვილების რენტგენოგრაფიას ან ოტორინოლარინგოლოგიის კონსულტაციას. ეპინეფრინით ინჰალაციაზე რეზიზტენტული მდგომარეობისას, მაღალი სიცხის და ინტოქსიკაციის მაღალი ხარისხით გამოხატულებისას საჭიროა ბაქტერიული ტრაქეიტის გამორიცხვა. (სურათი 1)[3].

სპეციფიური მკურნალობა

გლუკოკორტიკოდიები– გამოვლენილია გლუკოკორტიკოიდებით კრუპის მკურნალობის დროს ქულების გაუმჯობესება, ეპინეფრინის საჭიროების შემცირება, გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში (ED) ან საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობის და არაგეგმიური სამედიცინო ვიზიტების შემცირება [10,32-34]. ხელმისაწვდომი აგენტების შორის, ჩვენ გთავაზობთ დექსამეტაზონს პაციენტთა უმრავლესობაში, რადგან ის არის ყველაზე ფართოდ შესწავლილი აგენტი და ამასთანავე – იაფიც, მარტივად ადმინისტრირდება და მოქმედებს უფრო ხანგრძლივად სხვა აგენტებთან შედარებით. პერორალური პრედნიზოლონი განიხილება მსუბუქი კრუპის მქონე ბავშვებთან ალტერნატივის სახით. ნებულაიზირებული ბუდესონიდი არის ალტერნატიული ვარიანტი იმ პირებისთვის, რომლებსაც აქვთ ღებინება და არ აქვთ ინტრავენური (IV) წვდომა.

მიიჩნევა რომ გლუკოკორტიკოიდების ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებებით მცირდება შეშუპება ხორხის ლორწოვან გარსში. გაუმჯობესება, როგორც წესი, აშკარაა ადმინისტრაციიდან ექვს საათში. [10,35].

ეფექტურობა – ნაჩვენებია, რომ გლუკოკორტიკოიდები ეფექტურია ყველა სიმძიმის დროს [10,33]. დექსამეტაზონი (პერორალური ან ინტრამუსკულარული [IM]), პრედნიზოლონი და ბუდესონიდი (ინჰალაცია) კვლევების უმრავლესობაში შესწავლილი აგენტებია. 10 კველვის მეტა – ანალიზის მიხედვით (1679 პაციენტი) გლუკოკორტიკოიდებმა პლაცებოსთან შედარებით, შეამცირეს განმეორებითი ვიზიტების მაჩვენებელი საავადმყოფოში (რისკის თანაფარდობა [RR] 0.52, 95% CI 0.36-0.75) [10]. გლუკოკორტიკოიდებმა ასევე შეამცირეს კრუპის სიმპტომების ქულა 2, 6, 12 და 24 საათში და საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა დაახლოებით 15 საათის განმავლობაში (95% – 6-24 საათში). გლუკოკორტიკოიდულ ჯგუფსა და პლაცებო ჯგუფს შორის ინტუბაციის საჭიროებას შორის განსხვავება ფრიად უმნიშვნელო აღმოჩნდა. ორივე ჯგუფში ძალიან ცოტა მოვლენა დაფიქსირდა.

არასასურველი თანამოვლენები – არასასურველი მოვლენები, რომლებიც უკავშირდებიან მოკლევადიან გლუკოკორტიკოიდულ თერაპიას, შეიძლება მოიცავდეს ჰიპერგლიკემიას და ქცევით ცვლილებებს; იშვიათია ძლიერი არასასურველი მოვლენები [10,36-39]. კლინიკურ კვლევებში, რომლებიც გლუკოკორტიკოიდების ერთჯერადი დოზის შეფასებას ახდენდნენ კრუპის მკურნალობისას, აღინიშნა რამდენიმე სერიოზული არასასურველი თანამოვლენა; ამასთან, ამ გამოკვლევების უმრავლესობამ აჩვენა უარყოფითი ეფექტის გამოვლენის ძალზედ დაბალი სიხშირე (<1 პროცენტი).[10,36,37,40,41].

შეშფოთების საგანს წარმოადგენს პროგრესირებადი ვირუსული ინფექციის ან მეორადი ბაქტერიული ინფექციის განვითარება, რომელიც გამოვლინდა პაციენტებში, რომლებმიც მკურნალობდნენ გლუკოკორტიკოიდებით რამდენიმე დღის განმავლობაში [40], ან მიიღეს ნებულაიზირებული დექსამეტაზონი და ჰქონდათ ნეიტროპენია [42]. ეს გართულებები არ არის აღწერილი ბავშვებში, რომლებმაც მიიღეს კორტიკოიდების ერთჯერადი დოზები პერორალურად, IM, ან IV . პლაცებოზე კონტროლირებულ კლინიკურ კვლევებში, მეორადი ბაქტერიული ინფექციის მაჩვენებლები დაბალი იყო იმ პაციენტებთან შედარებით ვინც მკურნალობდა სტეროიდებით.

გლუკოკორტიკოიდების მიწოდებამ შესაძლებელია შენიღბოს სტეროიდებზე მოპასუხე ზედა სასუნთქი გზების დაზიანება, როგროიცაა ჰემანგიომა, რომელიც ასევე ვლინდება სტრიდორით, განსაკუთრებით მაშინ როდესაც სახეზეა ზედა საასუნქი გზების ინფექცია. [43].

აგენტები– გუკოკორტიკოიდები რომლებიც უნდა იქნეს გამოყენებული კრუპის დროს არის:

  • დექსამეტაზონი– დექსამეტაზონი არის პრივილეგირეული აგენტი ბავშვთა ასაკში კრუპის დროს. ის ყველაზე უკეთაა შესწავლილი მრავალ კვლევაში. [10].
  • შეყვანის გზა- დექსამეტაზონის მიღება შესაძლებელია IM, IV ან პერორალურად. უპირატესობა ენიჭება ნაკლებად ინვაზიურ გზას შეძლებისდაგვარად (პერორალურად თუ მიღება შეუძლია, IV თუ გვაქვს IV წვდომა ან IM თუ პერორალური მიღება არ შეუძლია და IV წვდომა არ გვაქვს). დექსამეტაზონის პერორალურ ფორმას (1 მგ/მლ) აქვს არასასიამოვნო გემო. IV პრეპარატი უფრო კონცენტრირებულია (4 მგ/ მლ) და შეიძლება მიეწოდოს პერორალურად სიროფში შერეული [3,11].

არსებული მტკიცებულებებზე დაყრდნობით, აშკარად არ ჩანს კლინიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავებები კრუპის შედეგებში IM და პერორალურად ადმინისტრირებულ დექსამეტაზონს შორის [10]. ნებულაიზირებული დექსამეტაზონი, როგორც ჩანს, ნაკლებად ეფექტურია, ვიდრე პეროლარული დექსამეტაზონი, არ ამცირებს დამატებითი მკურნალობის საჭიროების და რეჰოსპიტალიზაციის რისკებს. [44].

დოზა- დექსამეტაზონის ოპტიმალური დოზა კრუპის დროს გაურკვეველია. იგი მერყეობს 0.15 დან 0.6 მგ/კგ-ზე და თანაბრად ეფექტურია [10]. დექსამეტაზონის მაქსიმალური დოზა რომელიც გამოყენებულ იქნა კვლევებში იყო 10 მგ-დან 20 მგ-მდე, ყველაზე ხშირად გამოყენებული იყო 16 მგ. საშუალო სიმძიმის ან მძიმე კრუპის დროს (ვესტლის შკალის მიხედვით ≥3 (ცხრილი 1) ჩვენ გირჩევთ გამოიყენოთ 0.6მგ/კგ (მაქსიმუმ 16 მგ) [45].

ამ დოზით დექსამეტაზონის ეფექტი დადასტურებულია კვლევებით, მათ შორის რამდენიმე მაღალი ხარისხის პლაცებო კონტროლირებული კვლევით [10,12,34,44]. ამ მონაცემებზე დაყრდნობით, ჩვენ   რეკომენდაციას ვუწევთ დოზას 0.6 მგ / კგ (მაქსიმალური 16 მგ) პაციენტებისათვის, რომელთაც აქვთ მსუბუქი კრუპი (ე.ი. ვესტლის კრუპის ქულა   ≤2 (ცხრილი 1)); მაშინ როცა ლიმიტირებულ კვვლევებზე დაყრდნობით არსებობს ვარაუდი, რომ დაბალი დოზები (0.15 მგ / კგ-დან 0,4 მგ / კგ) შეიძლება თანაბრად ეფექტური იყოს მსუბუქი კრუპის მქონე პაციენტებში [10,46-49]. არაფარმაკოლოგიური მართვის მეთოდები კიდევ ერთი გონივრული ალტერნატივაა მსუბუქი კრუპის მქონე პაციენტებისთვის.

შედარება სხვა აგენტებთან – დექსამეტაზონს აქვს მაღალი ეფექტურობა კრუპის სამკურნალოდ სხვა აგენტებთან შედარებით. [10,50]. ოთხი კვლევის მეტა – ანალიზის შედეგად (374 ბავშვი), რომლებთანაც უშუალოდ დექსამეტაზონის შედარებას ახდენდნენ ინჰალაციულ ბუდესონიდთან, დექსამეტაზონმა გამოავლინა კრუპის ქულების მეტად გაუმჯობესება 6 და 12 საათზე; ამასთან, განმეორებითი ვიზიტების, საავადმყოფოში დაყოვნების ან რემისიის მაჩვენებლები არ იყო მნიშვნელოვნად განსხვავებული [10]. დექსამეტაზონის და პრედნიზოლონის შედარების კვლევები განიხილება შემდეგ სექციაში. დექსამეტაზონის სხვა აგენტებთან შედარების მონაცემები (მაგალითად, ბაკლომეტაზონი, ბეტამეთაზონი, ფლუტიკაზონი) შემოიფარგლება ერთჯერადი მცირე კლინიკურ გამოკვლევებით და ამრიგად რთულია დასკვნის გაკეთება.

პრედნიზოლონი – მსუბუქი კრუპის მქონე ბავშვებისთვის, რომლებიც მკურნალობენ ამბულატორიულად, პერორალური პრედნიზოლონი (ერთჯერადი დოზა 1 მგ / კგ) წარმოადგენს პერორალური დექსამეტაზონის ალტერნატივას [51]. პრედნიზოლონის უპირატესობა ის არის, რომ ის უფრო სასიამოვნო გემოს მატარებელია, ვიდრე დექსამეტაზონის პერორალური თხევადი პრეპარატი და შეიძლება უფრო ადვილი იყოს მისი მცირეწლოვანი ბავშვებისთვის მიცემა. გარდა ამისა, პრედნიზოლონი ფართოდ ხელმისაწვდომია ამბულატორიულ სექტორში.

არსებული მონაცემებიდან გამომდინარე, პრედნიზოლონი, როგორც ჩანს, ეფექტურია მსუბუქი კრუპის მქონე პაციენტებში . ამასთან, შეიძლება არსებობდეს პრედნიზოლონთან სიმპტომების განმეორების რისკი, დექსამეტაზონთან შედარებით.

რანდომიზებული კვლევისას, რომელიც ჩატარდა ამბულატორიულ ან გადაუდებელი დახამარების განყოფილებაში, (მოიცავდა 1200 ბავშვს, უპირატესად მსუბუქი კრუპი – ვესტლის კრუპის ქულა იყო ≤3 პაციენტთა 93 პროცენტში) კრუპის სიმძიმის შეფასების ქულების იგივე გაუმჯობესება დაფიქსირდა პაციენტებში, რომლებსაც მკურნალობდნენ პრედნოზოლონის ერთჯერადი დოზით (1 მგ / კგ) დექსამეტაზონთან შედარებით (სტანდარტული დოზით [0.6 მგ / კგ] ან დაბალი დოზით [0.15 მგ / კგ]) [50].

ბავშვების პროპორცია, რომელთა მდგომარეობაც გაუმჯობესდა ორ საათში, მსგავსი იყო სამივე ჯგუფში (68% შესაბამისად 70 და 74%). მცირე მათგანს დექსამეტაზონის სტანდარტული დოზით მკურნალობისას პრედნოზოლონთან შედარებით ჰქონდათ განმეორებითი ვიზიტების ნაკლები სიხშირე განმეორებითი სიმპტომების გამო, (18% 22 პროცენტის წინააღმდეგ); ამასთან, ეს დასკვნა სტატისტიკურად არ იყო მნიშვნელოვანი. სამი ადრეული და მცირე ზომის იგივე კვლევის მეტა – ანალიზის დროს, გამოვლინდა რომ განმეორებითი სიმპტომების გამოვლენისას საპასუხო ვიზიტების სიჩქარე მნიშვნელოვნად დაბალია დექსამეტაზონით მკურნალობისას პრედნიზოლონთან შედარებით (8 წინააღმდეგ 20 პროცენტი; RR 0.39; 95% CI 0.19-0.79) [10].

ბუდესონიდი – ბუდესონიდის ინჰალაცია რუტინულად არ გამოიყენება კრუპის მართვის დროს, რადგან იგი უფრო ძვირია და ძნელად ადმინისტრირებადია ვიდრე IM ან პერორალური დექსამეტაზონი; ამასთან, ის შეიძლება განიხილებოდეს როგორც ალტერნატივა IM ან IV დექსამეტაზონისა იმ პაციენტებთან რომელთაც აქვთ ღებინება ან მძიმე რესპირაციული დისტრესი და რომლებთანაც IV წვდომის მიღება შეუძლებელია [45]. მძიმე რესპირატორული დისტრესის მქონე პაციენტებში ბუდესონიდის ერთჯერადი დოზა შეიძლება შერეული იყოს ეპინეფრინთან და დაინიშნოს ერთდროულად. ბუდესონიდის ინჰალაციას როგორც ჩანს IM ან ორალურ დექსამეტაზონის მსგავსი ეფექტურობა აქვს.

  • ბეკლომეტაზონი – ინჰალირებული ბეკლომეტაზონი შეფასდა ერთჯერადი მცირე რანდომიზებული გამოკვლევით კრუპის მქონე 39 ბავშვთან [55]. კრუპის ქულის გაუმჯობესება და საპასუხო ვიზიტების სიჩქარე მსგავსი იყო იმ ბავშვებში, რომლებიც მკურნალობდნენ IM დექსამეტაზონით. ამასთან, მცირე ზომის კვლევა (39 პაციენტი) ართულებს მტკიცე დასკვნების გამოტანას.
  • ბეტამეტაზონი – საპილოტე კვლევამ შეადარა ბეტამეტაზონის ერთჯერადი დოზის ეფექტურობა (0.4 მგ / კგ) IM დექსამეტაზონის ერთჯერადი დოზასთან (0.6 მგ / კგ) 52 ბავშვებში,მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის კრუპის დროს, რომლებიც მკურნალობდნენ გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში [ 56]. რანდომიზაციის მიუხედავად, საწყისი კრუპის ქულები უფრო მაღალი იყო დექსამეტაზონის ჯგუფში (3.6   2-ის წინააღმდეგ). ორივე ჯგუფში მნიშვნელოვნად შემცირდა კრუპის ქულა, ხოლო ჯგუფებს შორის განსხვავებები არ ყოფილა სამკურნალო საშუალების მიღებიდან ოთხი საათის შემდეგ, ჰოსპიტალიზაციის სიჩქარე, სიმპტომების აღმოფხვრის დრო, დამატებითი მკურნალობის საჭიროება ან გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში განმეორებითი ვიზიტების რაოდენობა.
  • ფლუტიკაზონი – 17 ბავშვზე ჩატარებული მცირე საცდელი გამოკვლევისას, ინჰალაციულმა ფლუტკასონმა არ გააუმჯობესა კრუპის ქულა ან არ შეამცირა ჰოსპიტალში ყოფნის ხანგრძლივობა პლაცებოსთან შედარებით [57].
  • პრედნიზონი – პრედნიზონის გამოყენება კრუპის მენეჯმენტში არ არის შეფასებული კლინიკურ კვლევებში. ამასთან, მას აქვს პრედნიზოლონის ექვივალენტი ძალა და, თეორიულად, მსგავსი ეფექტები უნდა ჰქონდეს.

სასინჰალაციო ეპინეფრინი – საინჰალაციო ეპინეფრინი ეფექტურია კრუპის მქონე ბავშვებში სტრიდორის და სუნთქვაზე დახარჯული ძალისხმევის შესამცირებლად [1,58,59]. იგი გამოიყენება მწვავე სიმპტომების შემსუბუქებისთვის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ საშუალო სიმძიმის და მძიმე კრუპი. ეპინეფრინს აქვს სწრაფი მოქმედება და ამცირებს სასუნთქი სისტემის შეშუპებას, რაც ხელს უწყობს სასუნთქი გზების გაუვალობის შემცირებას [60]. სასუნთქი გზების შეშუპების მცირე შემსუბუქებამაც კი შეიძლება გამოიწვიოს მოკლევადიანი კლინიკური გაუმჯობესება. ამასთან, ეპინეფრინი არ ცვლის კრუპის ბუნებრივ ისტორიას.

  • რაცემიული VS L-ეპინეფრინი – რაციემიული ეფინეფრინი (რომელიც D- და L- იზომერების 1: 1 ნაზავია) და L- ეპინეფრინს აქვთ ერთიდაიგივე ეფექტურობის ხარისხი და ერთიდაიგივე გვერდითი ეფექტები [17]. ამრიგად, ეპინეფრინის ორივე ფორმა მისაღებია კრუპის სამკურნალოდ. რაცემიული ეპინეფრინი ზოგიერთ რეგიონში არ არის ხელმისაწვდომი.
  • დოზა – საინჰალაციო ეპინეფრინის დოზირების რეჟიმი შემდეგია:
  • რაცემიული ეპინეფრინი 2.25% – ინიშნება 0.05 მლ / კგ ერთჯერადად (მაქსიმუმ 0,5 მლ) განზავებული 3 მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარში . იგი ნებულაიზერით მიიღება 15 წუთის განმავლობაში.
  • L- ეპინეფრინი 1: 1000 – ინიშნება 0.5 მლ / კგ ერთჯერადად (მაქსიმუმ 5 მლ) [17]. ასევე ნებულაიზერით მიიღება 15 წუთის განმავლობაში.

ეპინეფრინის დოზა შეიძლება განმეორდეს ყოველ 15-დან 20 წუთში, თუ სიმპტოემბი გრძელდება. ამასთან, ბავშვები, რომლებსაც ეპინეფრინის ხშირი დოზები სჭირდებათ ( უფრო ხშირად ვიდრე ერთ – ორ საათში) უნდა გადავიდნენ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU), კარდიოპუმლონარული  მონიტორინგისთვის.

ეფექტურობა – 8 პლაცებოზე კონტროლირებადი ტესტის მეტაანალიზის თანახმად (225 პაციენტი), ნებულაიზირებული ეპინეფრინით მდგომარეობა გაუმჯობესდა 30 წუთში.

გვერდითი მოვლენები და სიფრთხილე – საინჰალაციო ეპინეფრინის სერიოზული გვერდითი მოვლენები იშვიათია. ბავშვები, რომლებიც საჭიროებენ ეპინეფრინის მკურნალობის განმეორებას 2-3-ჯერ მოითხოვენ განსაკუთრებულ მეთვალყურეობას, ნებულაიზირებული ეპინეფრინის მიერ გამოწვეული გულის უარყოფითი შედეგები (მაგალითად, არითმია, მიოკარდიუმის იშემია) იშვიათად არის გამოვლენილი [64]. (იხილეთ მონიტორინგი ზემოთ)

გულისმხრივი უარყოფითი ეფექტები განვითარების პოტენციალის გარდა, კლინიცისტებმა აუცილებელად უნდა გაითვალისწინონ, რომ, რადგან კლინიკური ეფექტები ხანმოკლეა (ჩვეულებრივ, გრძელდება არაუმეტეს ორი საათისა), ზოგიერთ პაციენტთან შეიძლება სიმპტომები განმეორდეს, რადგან ეპინეფრინის მოქმედება ქვეითდება. ამრიგად, ბავშვები, რომლებმაც მიიღეს ნებულაიზირებული ეპინეფრინის ერთჯერადი დოზა, უნდა დაყოვნდნენ ER-ში მინიმუმ სამი- ოთხი საათი, რადგან მოსალოდნელია სომპტომების განმეორება.

ჰელიოქსი – ჰელიუმი არის ინერტული, არატოქსიკური, დაბალი სიმკვრივის გაზი. ჰელიოქსი ჰელიუმის (70-დან 80 პროცენტამდე) და ჟანგბადის (20-დან 30 პროცენტამდე) ნაზავია. მისი დაბალი სიმკვრივის გამო, ჰელიოქსი მიედინება ვიწრო სასუნთქი გზებით, უფრო ნაკლები ტურბულენტობითა და წინააღმდეგობით, ვიდრე ჟანგბადის-აზოტის ნარევები.

ჰელიოქსი არ წარმოადგენს რუტინულ ჩარევას კრუპის მქონე ბავშვებისთვის, მაგრამ მან შეიძლება შეამციროს სუნთქვაზე დახარჯული ძალისხმევა ბავშვებში მძიმე რესპირატორული დისტრესი და ის შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც დროებითი ღონისძიება, ინტუბაციის საჭიროების თავიდან ასაცილებლად, მაშინ როდესაც ველოდებით სასუნთქი გზების შეშუპების შემცირებას გლუკოკორტიკოიდების მიერ. [65] .

კლინიკურ კვლევებში, რომელშიც მონაწილეობენ მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის კრუპის მქონე პაიცენტები, დატენიანებულ ჟანგბადთან შედარებით ჰელიოქსის უპირატესობა არ გამოვლენილა [29,66-68]. 2018 წელს ჩატარდა მხოლოდ სამი სისტემური კლინიკური კვლევა (91 პაციენტი), რომლებიც აფასებდნენ ჰელიოქსის ეფექტურობას კრუპის მქონე ბავშვებში [29]. კვლევათა უმეტესობაში (n = 47), ჰელიოქსმა ზომიერად გააუმჯობესა კრუპის ქულა მკურნალობის დაწყებიდან პირველივე საათში (საშუალო განსხვავება -1.1, 95% CI -1.96 – დან –0.24 – მდე), მაგრამ ორ საათში სხვაობა აღარ იყო სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი (საშუალო განსხვავება -0,7, 95% CI -1.56 დან 0.16) [68]. ვერ გავაკეთებთ დასკვნას იმის შესახებ, შეამცირებს თუ არა ჰელიოქსი, ჰოსპიტალიზაციის აუცილებლობა, რადგან სამკურნალო ჯგუფში რამდენიმე პაციენტი საჭიროებდა ჰოსპიტალიზაციას (ერთი ჰელიოქსი ჯგუფში; ორი საკონტროლო ჯგუფში).

ტენიანობა – დატენიანებული ჰაერი ხშირად გამოიყენება კრუპის სამკურნალოდ, თუმცა კვლევები, რომლებიც ადასტურებს სიმპტომების შემცირებას და მის ეფექტურობას შეზღუდულია. ჩატარდა ორი რანდომიზებული კვლევა ბავშვებში, რომლებიც მიყვანილ იქნა გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში, დადგინდა რომ პაციეენტბეის გამოსავალი რომელთაც დატენიანებული ჰაერი ასუნთქეს არ განსხვავდებოდა იმ პაციენტების გამოსავლისგან რომელთაც ეს არ გაუკეთებინათ.[69,70].

მიუხედავად იმისა, რომ დატენიანებული ჰაერი არ ამცირებს სუბგლოტურ შეშუპება, მან შეიძლება გამოიწვიოს სხვა სარგებელი. ტენიანი ჰაერის ინჰალაციამ, მშრალ ჰაერთან შედარებით, შეიძლება შეამციროს ანთებითი ლორწოვანნის ზედაპირების სიმშრალე და რაც ამცირებს სეკრეციას. [71].

მკურნალობა, რომლებიც რუტინულად არ არის რეკომენდებული – ანტიბიოტიკები, ხველის საწინააღმდეგო საშუალებები, დეკონგესანტები და სედატიური საშუალებები.

ანტიბიოტიკები – ანტიბიოტიკებს არანაირი როლი არ აქვთ გაურთულებელი კრუპის რუტინულ მენეჯმენტში, რადგან უმეტეს შემთხვევებში დაავდების ეტიოლოგიურ აგენტს წარმოადგენენ ვირუსები. [36]. ანტიბიოტიკები უნდა იქნან გამოყენებული მხოლოდ სპეციფიკური ბაქტერიული გართულებების სამკურნალოდ, მაგალითად ტრაქეიტი. (იხილეთ “ბაქტერიული ტრაქეიტი ბავშვებში: მკურნალობა და პრევენცია”, სექცია “ანტიბიოტიკოთერაპია”.)

ამოსახველებელი საშუალებები და დეკონგენსატები– ზედემტი მედიკამენტები, როგორიცაა ამოსახველებელი საშუალებები და დეკონგენსანტები არ უნდა იყოს გამოყენებული კრუპის მკუნალობისას 2 წლამდე ასაკის ბავშვეებში მისი უარყოფითი გვერდითი ეფექტების გამო [45,75]. ოპოიდების შემცველი ხველის საწინააღმდეგო საშუალებები და გაციების საწინააღმდეგო მედიკამენტები (მაგალითად კოდეინი), თავიდან უნდა იქნეს არიდებული ყველა ბავშვთან.

  • სედაციური საშუალებები – არ არის რეკომენდებული დამამშვიდებელი აგენტების გამოყენება სასუნთქი გზების ობსტრუქციის გაუმჯობესების მიზნით. მათ შესაძლებელია შეამცირონ სუნთქვაზე დახარჯული ენერგია თუმცა ვენტილაციის გაუმჯობესების გარეშე[36,77].

გამოსავალი– ბავშვთა უმეტესობაში კრუპის სინდრომის სიმპტომები უკუგანვითარდება სამი დღიდან ერთი კვირის მანძილზე   [22,40,78]. დაახლოებით 8 დან 15 პროცენტში, კრუპის მქონე ბავშვები საჭიროებენ ჰოსპიტალიზაციას [19,36], აქედან 3% საჭიროებს ინტუბაციას [22,23]. სიკვდილიანობა იშვიათია. ვითარდება ინტუბირებული პაციენტებიდან <1% შემთხვევაში. [22,79].

გართულებები – კრუპის გართულებები იშვიათია. ზომიერი და მძიმე კრუპის მქონე ბავშვები რესპირატორული უკმარისობის განვითარების შედარებისთ მაღალი რისკი აქვთ. სხვა გართულებებში შედის ფილტვების შეშუპება, პნევმოთორაქსი და პნევტომედინასტინიუმი [80,81]. ეს გართულებები მოსალოდნელია და მართვა შესაძლებელია სამედიცინო მონიტორინგისა და ინტერვენციის გზით. ასევე აღინიშნა გულის გაჩერება და სიკვდილი.

კრუპი შესაძლოა გართულდეს მეორადი ბაქტერიული ინფექციებით. ბაქტერიული ტრაქეიტი, ბრონქოპნევმონია და პნევმონია იშვიათად გვხვდება [40,83]. უმეტეს შემთხვევაში, ბავშვი შედარებით სტაბილური იყო ან დაავადების დაწყებიდან რამდენიმე დღის შემდეგ გაუმჯობესდა, მაგრამ შემდეგ მოულოდნელად გაუარესდება, უფრო მაღალი ან განმეორებითი ცხელების გამო, იმატა ( პოტე პროდუქტიული) ხველამ და / ან გამოეხატა რესპირატორული დისტრესი

რეკურენტული სიმპტომები – ამბულატორიულად კრუპის სამკურნალოდ ბავშვების დაახლოებით 5 პროცენტს აქვს განმეორებითი ვიზიტები სიმპტომების გამოვლენის შემდეგ შვიდი დღის განმავლობაში.

მორეციდივე კრუპი- რომელსაც მოიხსენიებენ როგორც “სპაზმური კრუპს”, ხასიათდება ექსკლუზიურად ღამის სიმპტომების წყვეტილი ეპიზოდებით, მკვეთრი დასაწყისით, შეწყვეტით, და ეპიზოდებს შორის შედარებით უსიმპტომო მიმდინარეობით. ეს ყველაზე ხშირად გვხვდება ბავშვებში, რომლებსაც აქვთ ალერგიული მდგომარეობა ან ალერგიის ოჯახური ისტორია. ჩვეულებრივ, სპაზმურ კრუპს აქვს კეთილთვისებიანი მიმდინარეობა და ძირითადად გვხვდება ბავშვთა ასაკში.

შეჯამება და რეკომენდაციები:

კრუპით დაავადებული ბავშვების მართვა იწყება სიმძიმის შეფასებით (ცხრილი 1) (კალკულატორი 1). ეს შეიძლება განხორციელდეს როგორც სატელეფონო კონსულტაციის საშუალებით, ასევე ბავშვის შეფასებისას ამბულატორულ პირობებში ან გადაუდებელი დახამრების განყოფილებაში (ED) . თუ სატელეფონო ტრიაჟით ირკვევა რომ პაციენტს აღინიშნება სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში, ან სასუნთქი გზების თანდაყოლილი პათოლოგიები, საშუალო სიმძიმის ან მძიმე კრუპის ეპიზოდები წარსულში, ან მდგომარეობები რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიოს რესპირატორული უკმარისობა, სიმპტომების სწრაფი პროგრესირების, ან ვერ ახერხებს სითხის ადეკვატური ოდენობით მიღებას, სიმპტომები გახანგრძივებულია,

ბავშვი უნდა მოთავსდეს გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში (ED- ში). (იხ. “სატელოფონო ტრიაჟი იხილეთ” ზემოთ.)

  • კრუპის მართვა განისაზღვრება სიმძიმის მიხედვით (იხ. ალგორითმი 1 და ცხრილი 1)
  • მსუბუქი კრუპი- ბავბშვები მსუბუქი კრუპით (მაგ. არ ვლინდება სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში, და არ არის გამოხატული რესპირაციული დისტრესის მოვლენები) შეგიძლიათ მართოთ ბინის პირობებში.

მომვლელს უნდა შეეძლოს რეკომენდაციების ზუსტად შესრულება. საშუალო სიმძიმის კრუპის მქონე ბავშვებისთვის, რომლებიც იმართებიან   ED- ში, რეკომენდირებულია დექსამეტაზონის ან პრედნიზოლონის ერთჯერადი დოზა, მხოლოდ დამხმარე მოვლა (ალგორითი 1)(Grade 2B). დექსამეტაზონის შესაბამისი დოზაა 0.15 დან 0.6 მგ / კგ (მაქსიმალური 16 მგ), რომელიც მიიღება პერორალურად. პრედნიზოლონი ასევე მიიღება პერორალურად 1 მგ / კგ დოზით. არამედიკამენტოზური მართვა გონივრული ალტერნატივაა, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ პაიცენტის ოჯახი შფოთავს გლუკოკორტიკოიდების არასასურველი თანამოვლენების გამო. (იხ. “მსუბუქი კრუპი” და “გლუკოკორტიკოიდები” ზემოთ.)

საშუალო სიმძიმის კრუპი- ბავშვებს რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო სიმძიმის კრუპი (სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში, მსუბუქი ან საშუალო სიმძიმის რეტრაქციები) უნდა იმართონ ED-ის განყოფილებაში. მძიმე კრუპით დაავადებულ ბავშვები ფრთხილად უნდა იმართონ, რადგან შფოთვის ნებისმიერმა ზრდამ შეიძლება გააუარესოს სასუნთქი გზების გამავალობა. საწყისი მენეჯმენტი მოიცავს შემდეგს (იხ. “ზომიერი და მძიმე კრუპი” ზემოთ):

  • ზომიერი და მძიმე კრუპის მქონე ბავშვებისთვის, საწყისი მკურნალობა მოიცავს ეპინეფრინს და გლუკოკორტიკოიდების ერთჯერად დოზას, (დექსამეტაზონი). (იხ ზემოთ).

-დექსამეტაზონი არის მეტად რეკომენდირებული ვიდრე სხვა გლუკოკორტიკოიდები საშუალო სიმძიმის ან მძიმე კრუპის დროს (Grade 2C). ჩვენ რეკომენდაციას ვუწევთ დექსამეტაზონს რადგან ის არის ყველაზე კარგად შესწავლილი პრეპარატი. (ალგორითმი 1) (იხ. მედიკამენტები ზემოთ)

რაცემიული ეპინეფრინი 2.25% – ინიშნება 0.05 მლ / კგ ერთჯერადად (მაქსიმუმ 0,5 მლ) განზავებული 3 მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარში . იგი ნებულაიზერით მიიღება 15 წუთის განმავლობაში.

  • L- ეპინეფრინი 1: 1000 – ინიშნება 0.5 მლ / კგ ერთჯერადად (მაქსიმუმ 5 მლ) [17]. ასევე ნებულაიზერით მიიღება 15 წუთის განმავლობაში.

ეპინეფრინის დოზა შეიძლება განმეორდეს ყოველ 15-დან 20 წუთში, თუ სიმპტოემბი გრძელდება. ამასთან, ბავშვები, რომლებსაც ეპინეფრინის ხშირი დოზები სჭირდებათ ( უფრო ხშირად ვიდრე ერთ – ორ საათში) უნდა გადავიდნენ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU), კარდიოპუმლონარული ინტენსიური მონიტორინგისთვის.

დამხმარე თერაპია-დატენიანებული ჟანგბადი, ანტიპირეტიკები, სითხეებით დატვირთვა .

დაკვირვება და ბინაზე გაწერა- პაციენტები საშუალო სიმძიმის და მძიმე კრუპის დროს საჭიროებენ 3-4 საათი დაკვირვებას. თუ მდგომარეობა გაუმჯობესდება გაეწერებიან ბინაზე. პაიცენტები რომელთაც მდგომარეობა გაუუარესდებათ დაკვირვების პერიოდში საჭიროებენ ჰოსპიტალიზაციას.

ჰოსპიტალური მართვა- იხ.ზემოთ.

-დამხმარე თერაპია

-რესპირატორული დახმარება განმეორებადი ეპინეფრინის დოზა, რესპირაციული დისტრესის ნიშნების დროული გამოვლენა, დატენიანებული ჟანგბადის მიწოდება ჰიპოქსემიის არსებობის შემთხვევაში.

-პაციენტების უმეტესობასთან რეკომენდირებული არაა გლუკოკორტიკოსტეროიდების განმეორებითი დოზა (Grade 2C). თუმცა ზოგიერთ პაციენტებთან რომელთაც აღენიშნებათ პერისისტირებადი სიმპტომები შესაძლებელია განმეორდეს დოზა.

-რესპირატორული დისტრესის ნიშნების გაუარესების შეფასება.

-პაციენტებს რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო სიმძიმის ან მძიმე გამოვლინებები რამოდენიმე დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში და გრიპის სინდრომი არ არის ასოცირებული ვირუსული ინფექციის მანიფესტაციასთან (არანაირი რინოერა და ცხელება) საჭიროებს ზედა სასუნთქი გზების ობსტრუქციის სხვა მიზეზების გამორიცხვას. იხ ზემოთ.

ცხრილი 1 – ვესტლის შკალა 

IV: ინტრავენური; IM: ინტრამუსკულარული;
*ინტრავენური დექსამეტაზონი (4მგ/მლ) შეგიძლიათ მიაწოდოთ ორალურად, სიროფში შერეული
¶ საინჰალაციო ეპინეფრინი ეფექტს გვძლევს დაუყოვნებლივ, 10 წუთში. საინჰალაცო რაცემიული ეპინეფრინის დოზაა 0.05მლ/კგ-ზე (მაქსიმუმ 0.5მლ). იგი წარმოადგენს 2.25%-იან ხსნარს და საჭიროებს განზავებას 3მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარში.
საინჰალაციო L -ეპინეფრინი მიეწოდება 0.5 მლ/კგ-ზე (მაქსიმალური დოზა 5მლ). (1:1000 განზავებით 1მგ/მლ). არ საჭიროებს განზავებას.
კლინიკური გამოვლინება

ქულები

ცნობიერების დონე   ნორმალური, ძილის დროს= 0

დეზორიენტაცია = 5

ციანოზი   არ არის = 0

დატვირთვის დროს = 4

მოსვენებულ მდგომარეობაში = 5

სტრიდორი   არ არის = 0

აგზნების დროს= 1

მოსვენებულ მდგომარეობაში= 2

ჰაერის გამავლობა   ნორმა = 0

შემცირებული= 1

ძალიან შემცირებული = 2

რეტრაქციები   არ არის = 0

მსუბუქი = 1

საშუალო სიმძიმის= 2

მძიმე = 3

 

ქულა

 

სიმძიმე

 

აღწერა

   

მართვა

2 მსუბუქი ზოგჯერ შესაძლებელია იყოს მყეფავი ხველა, თუმცა სტრიდორი და რეტრაქციები არ აღინიშნება მოსვენებულ მდგომარეობაში მკურნალობა ბინის პირობებში:

სიმპტომური საშუალებები:ცხელების მართვა, დატენიანება და სითხეები დიდი ოდენობით დასალევად.

დექსამეტაზონი 0.15მგ-დან 0.6 მგ/კგ-ზე. მაქსიმუმ 16 მგ ან ორალური პრედნიზოლონი 1მგ/კგ-ზე.

3- დან 7-მდე საშუალო სიმძიმის მყეფავი ხასიათის ხველა, სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში და მსუბქი ან საშუალო სიმძიმის რეტრაქციები, სუნთქვის გაძნელება ან საერთოდ არაა ან მსუბუქადაა გამოხატული. დექსამეტაზონის ერთჯერადი დოზა, 0.6მგ/კგ. (მაქსიმუმ 16 მგ *)

საინჰალაციო ეპინეფრინი ¶

უხშირესად ჰოსპიტალზიაცია არ ესაჭიროება, მაგრამ მოსალოდნელია სიმპტომების გაუმჯობესება.

8 დან 11-მდე მძიმე ძლიერი მყეფავი ხასიათის ხველა, სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში, ძლიერი რეტრაქციები, რესპირაციული დისტრესის ნიშნები. დექსამეტაზონის ერთჯერადი ორალური IM/IV დოზა 0.6მგ/კგ (მაქსიმუმ 16მგ*)

შესაძლებელია საჭირო   გახდეს

განმეორებით საინჰალაციო ეპინეფრინი* საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას თუ მდგომარეობა არ უმჯობესდება.

≥12 მოსალოდნელია სუნთქვის უკმარისობა ცონობიერების დაქვეითებული დონე სტრიდორი მოსვენებულ მდგომარეობაში, მძიმე რეტრაქციები, ჰაერის გამტარობა გაღარიბებულია, სახეზეა ციანოზი ან სიფერმკრთალე. დექსამეტაზონის ერთჯერადი დოზა IM/IV 0.6 მგ/კგ (მაქსიმუმ 16 მგ)

საინჰალაციო ეპინეფრინის განმეორებადი დოზა,

განიხილება პაციენტის გადაყვანა ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში და მოითხოვს ანესთეზიოლოგის   ქირურგ-ოტორინოლარინგოლოგის კონსულტაციას კონტროლირებად გარემოში ინტუბაციის საკითხის გადაწყვეტის მიზნით .

ალგოითმი 1

გადმოწერეთ ალგორითმის საბეჭდი ვერსია

ბიბლიოგრაფია:

  1. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978; 132:484.
  2. Yang WC, Lee J, Chen CY, et al. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2017; 52:1329.
  3. Alberta Clinical Practice Guidelines Guideline Working Group. Guidelines for the diagnosis and management of croup. www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf (Accessed on March 13, 2015).
  4. Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med 2008; 358:384.
  5. Clarke M, Allaire J. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of croup in children. Pediatr Emerg Med Pract 2012; 9:1.
  6. Chan A, Langley J, Leblanc J. Interobserver variability of croup scoring in clinical practice. Paediatr Child Health 2001; 6:347.
  7. Khemani RG, Schneider JB, Morzov R, et al. Pediatric upper airway obstruction: interobserver variability is the road to perdition. J Crit Care 2013; 28:490.
  8. Steele DW, Santucci KA, Wright RO, et al. Pulsus paradoxus: an objective measure of severity in croup. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:331.
  9. Arnold DH, Wang L, Hartert TV. Pulse Oximeter Plethysmograph Estimate of Pulsus Paradoxus as a Measure of Acute Asthma Exacerbation Severity and Response to Treatment. Acad Emerg Med 2016; 23:315.
  10. Gates A, Gates M, Vandermeer B, et al. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2018; 8:CD001955.
  11. Klassen TP, Craig WR, Moher D, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 279:1629.
  12. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, et al. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med 1998; 339:498.
  13. Prendergast M, Jones JS, Hartman D. Racemic epinephrine in the treatment of laryngotracheitis: can we identify children for outpatient therapy? Am J Emerg Med 1994; 12:613.
  14. Ledwith CA, Shea LM, Mauro RD. Safety and efficacy of nebulized racemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient treatment of croup. Ann Emerg Med 1995; 25:331.
  15. Kunkel NC, Baker MD. Use of racemic epinephrine, dexamethasone, and mist in the outpatient management of croup. Pediatr Emerg Care 1996; 12:156.
  16. Rizos JD, DiGravio BE, Sehl MJ, Tallon JM. The disposition of children with croup treated with racemic epinephrine and dexamethasone in the emergency department. J Emerg Med 1998; 16:535.
  17. Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, et al. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics 1992; 89:302.
  18. Fitzgerald D, Mellis C, Johnson M, et al. Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics 1996; 97:722.
  19. Rosychuk RJ, Klassen TP, Metes D, et al. Croup presentations to emergency departments in Alberta, Canada: a large population-based study. Pediatr Pulmonol 2010; 45:83.
  20. Hanna J, Brauer PR, Morse E, et al. Epidemiological analysis of croup in the emergency department using two national datasets. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2019; 126:109641.
  21. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, et al. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol 2014; 49:421.
  22. Tyler A, McLeod L, Beaty B, et al. Variation in Inpatient Croup Management and Outcomes. Pediatrics 2017.
  23. Dobrovoljac M, Geelhoed GC. 27 years of croup: an update highlighting the effectiveness of 0.15 mg/kg of dexamethasone. Emerg Med Australas 2009; 21:309.
  24. Asmundsson AS, Arms J, Kaila R, et al. Hospital Course of Croup After Emergency Department Management. Hosp Pediatr 2019; 9:326.
  25. Narayanan S, Funkhouser E. Inpatient hospitalizations for croup. Hosp Pediatr 2014; 4:88.
  26. Chiang E, Afandi O, Lee SH, et al. Inpatient use of racemic epinephrine for children admitted with croup. World J Pediatr 2019; 15:586.
  27. Rudinsky SL, Sharieff GQ, Law W, Kanegaye JT. Inpatient Treatment after Multi-Dose Racemic Epinephrine for Croup in the Emergency Department. J Emerg Med 2015; 49:408.
  28. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD002870.
  29. Moraa I, Sturman N, McGuire TM, van Driel ML. Heliox for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2018; 10:CD006822.
  30. Gelbart B, Parsons S, Sarpal A, et al. Intensive care management of children intubated for croup: a retrospective analysis. Anaesth Intensive Care 2016; 44:245.
  31. Tyler A, Anderson L, Moss A, et al. Predictors of Symptom Rebound in Critically Ill Patients With Croup. Hosp Pediatr 2019; 9:447.
  32. Kairys SW, Olmstead EM, O’Connor GT. Steroid treatment of laryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics 1989; 83:683.
  33. Tibballs J, Shann FA, Landau LI. Placebo-controlled trial of prednisolone in children intubated for croup. Lancet 1992; 340:745.
  34. Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med 2004; 351:1306.
  35. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Pulmonol 1995; 20:355.
  36. Johnson D. Croup. Clin Evid 2005; :310.
  37. Fernandes RM, Oleszczuk M, Woods CR, et al. The Cochrane Library and safety of systemic corticosteroids for acute respiratory conditions in children: an overview of reviews. Evid Based Child Health 2014; 9:733.
  38. Drozdowicz LB, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of pediatric corticosteroid use. Mayo Clin Proc 2014; 89:817.
  39. Fernandes RM, Wingert A, Vandermeer B, et al. Safety of corticosteroids in young children with acute respiratory conditions: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019; 9:e028511.
  40. Cherry JD. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotracheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis) and epiglottitis (supraglottitis). In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.241.
  41. Vernacchio L, Mitchell AA. Oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med 2004; 351:2768.
  42. Johnson DW, Schuh S, Koren G, Jaffee DM. Outpatient treatment of croup with nebulized dexamethasone. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:349.
  43. Kiff KM, Mok Q, Dunne J, Tasker RC. Steroids for intubated croup masking airway haemangioma. Arch Dis Child 1996; 74:66.
  44. Luria JW, Gonzalez-del-Rey JA, DiGiulio GA, et al. Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children with mild croup. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1340.
  45. Alberta Clinical Practice Guideline WorkingGroup. Guideline for the diagnosis and management of croup. 2008. www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf (Accessed on October 31, 2013).
  46. Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ 1996; 313:140.
  47. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatr Pulmonol 1995; 20:362.
  48. Fifoot AA, Ting JY. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical trial. Emerg Med Australas 2007; 19:51.
  49. Alshehr M, Almegamsi T, Hammdi A. Efficacy of a small dose of oral dexamethasone in croup. Biomed Res 2005; 16:65.
  50. Parker CM, Cooper MN. Prednisolone Versus Dexamethasone for Croup: a Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2019; 144.
  51. Garbutt JM, Conlon B, Sterkel R, et al. The comparative effectiveness of prednisolone and dexamethasone for children with croup: a community-based randomized trial. Clin Pediatr (Phila) 2013; 52:1014.
  52. Cetinkaya F, Tüfekçi BS, Kutluk G. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68:453.
  53. Geelhoed GC. Budesonide offers no advantage when added to oral dexamethasone in the treatment of croup. Pediatr Emerg Care 2005; 21:359.
  54. Klassen TP, Watters LK, Feldman ME, et al. The efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone-treated outpatients with croup. Pediatrics 1996; 97:463.
  55. Eboriadou M, Chryssanthopoulou D, Stamoulis P, et al. The effectiveness of local corticosteroids therapy in the management of mild to moderate viral croup. Minerva Pediatr 2010; 62:23.
  56. Amir L, Hubermann H, Halevi A, et al. Oral betamethasone versus intramuscular dexamethasone for the treatment of mild to moderate viral croup: a prospective, randomized trial. Pediatr Emerg Care 2006; 22:541.
  57. Roorda RJ, Walhof CM. Effects of inhaled fluticasone propionate administered with metered dose inhaler and spacer in mild to moderate croup: a negative preliminary report. Pediatr Pulmonol 1998; 25:114.
  58. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, et al. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD006619.
  59. Lee JH, Jung JY, Lee HJ, et al. Efficacy of low-dose nebulized epinephrine as treatment for croup: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Am J Emerg Med 2019; 37:2171.
  60. Kaditis AG, Wald ER. Viral croup: current diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:827.
  61. Taussig LM, Castro O, Beaudry PH, et al. Treatment of laryngotracheobronchitis (croup). Use of intermittent positive-pressure breathing and racemic epinephrine. Am J Dis Child 1975; 129:790.
  62. Kristjánsson S, Berg-Kelly K, Winsö E. Inhalation of racemic adrenaline in the treatment of mild and moderately severe croup. Clinical symptom score and oxygen saturation measurements for evaluation of treatment effects. Acta Paediatr 1994; 83:1156.
  63. Fogel JM, Berg IJ, Gerber MA, Sherter CB. Racemic epinephrine in the treatment of croup: nebulization alone versus nebulization with intermittent positive pressure breathing. J Pediatr 1982; 101:1028.
  64. Butte MJ, Nguyen BX, Hutchison TJ, et al. Pediatric myocardial infarction after racemic epinephrine administration. Pediatrics 1999; 104:e9.
  65. Duncan PG. Efficacy of helium–oxygen mixtures in the management of severe viral and post-intubation croup. Can Anaesth Soc J 1979; 26:206.
  66. Terregino CA, Nairn SJ, Chansky ME, Kass JE. The effect of heliox on croup: a pilot study. Acad Emerg Med 1998; 5:1130.
  67. Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, et al. A randomized comparison of helium-oxygen mixture (Heliox) and racemic epinephrine for the treatment of moderate to severe croup. Pediatrics 2001; 107:E96.
  68. Pardillo MR, Citores AP, Navarro CM, et al. Heliox as mild treatment for croup [Heliox como tratamiento del crup moderado]. Acta Pediatr Esp 2009; 67:432.
  69. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med 2002; 9:873.
  70. Scolnik D, Coates AL, Stephens D, et al. Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency departments: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295:1274.
  71. Dulfano MJ, Adler K, Wooten O. Physical properties of sputum. IV. Effects of 100 per cent humidity and water mist. Am Rev Respir Dis 1973; 107:130.
  72. Parks CR. Mist therapy: rationale and practice. J Pediatr 1970; 76:305.
  73. Henry R. Moist air in the treatment of laryngotracheitis. Arch Dis Child 1983; 58:577.
  74. Sasaki CT, Suzuki M. The respiratory mechanism of aerosol inhalation in the treatment of partial airway obstruction. Pediatrics 1977; 59:689.
  75. FDA: Use Caution When Giving Cough and Cold Products to Kids. Available at: https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/SpecialFeatures/ucm263948.htm (Accessed on January 12, 2018).
  76. FDA Drug Safety Communication: FDA requires labeling changes for prescription opioid cough and cold medicines to limit their use to adults 18 years and older. Availabe at: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm590435.htm (Accessed on January 12, 2018).
  77. Fanconi S, Burger R, Maurer H, et al. Transcutaneous carbon dioxide pressure for monitoring patients with severe croup. J Pediatr 1990; 117:701.
  78. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ 2013; 347:f7027.
  79. McEniery J, Gillis J, Kilham H, Benjamin B. Review of intubation in severe laryngotracheobronchitis. Pediatrics 1991; 87:847.
  80. Garyfallou GT, Costalas SK, Murphy CJ. Acute pulmonary edema in a child with spasmodic croup. Am J Emerg Med 1997; 15:211.
  81. Lin HW, Kakarala K, Ostrower ST, Leonard DS. Laryngotracheobronchitis complicated by spontaneous pneumomediastinum. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74:221.
  82. Fisher JD. Out-of-hospital cardiopulmonary arrest in children with croup. Pediatr Emerg Care 2004; 20:35.
  83. Sofer S, Dagan R, Tal A. The need for intubation in serious upper respiratory tract infection in pediatric patients (a retrospective study). Infection 1991; 19:131.
  84. Cooper T, Kuruvilla G, Persad R, El-Hakim H. Atypical croup: association with airway lesions, atopy, and esophagitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147:209.
  85. Duval M, Tarasidis G, Grimmer JF, et al. Role of operative airway evaluation in children with recurrent croup: a retrospective cohort study. Clin Otolaryngol 2015; 40:227.
  86. Delany DR, Johnston DR. Role of direct laryngoscopy and bronchoscopy in recurrent croup. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:159.
  87. Rankin I, Wang SM, Waters A, et al. The management of recurrent croup in children. J Laryngol Otol 2013; 127:494.
  88. Jabbour N, Parker NP, Finkelstein M, et al. Incidence of operative endoscopy findings in recurrent croup. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144:596.
  89. Chun R, Preciado DA, Zalzal GH, Shah RK. Utility of bronchoscopy for recurrent croup. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009; 118:495.
  90. Hiebert JC, Zhao YD, Willis EB. Bronchoscopy findings in recurrent croup: A systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016; 90:86.

ნანო შვანგირაძე

ნანო შვანგირაძეს გავლილი აქვს სარეზიდენტო მზადება პედიატრიის მიმართულებით თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში. კლინიკური გამოცდილება მიღებული მაქვს ბულგარეთში, პლევენის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში და საქართველოში.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *