პროფილაქტიკური ჰიდრატაცია თირკმლის ფუნქციის დასაცავად, იოდინიზირებული ინტრავენური კონტრასტის ტოქსიურობისგან, კონტრასტით ინდუცირებული ნეფროპათიის რისკის მქონე პაციენტებში (AMACING trial)

ლაშა-გიორგი ესებუა, MD

კომპრომენტირებული თირკმლის ფუნქციის მქონე პაციენტებში, კონტრასტით ინდუცირებული ნეფროპათიის თავიდან ასაცილებლად, კრისტალოიდებით ჰიდრატაცია, გაიდლაინებით ფართოდ მოწოდებული მიდგომაა[1-4]. თუმცა დღემდე არცერთ პროსპექტულ რანდომიზირებულ კვლევას არ შეუდარებია ამ გაიდლაინების მიხედვით მოწოდებული ჰიდრატაცია, ჰიდრატაციის არ გამოყენებისთვის, ამავე გაიდლაინების სამიზნე პოპულაციაში. წინამდებარე კვლევის (AMACING trial) მიზანს სწორედ ამგვარი მიდგომის შესწავლა წარმოადგენდა.

კლინიკური კითხვა

მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, აქვს თუ არა 0.9% NaCl-ით პროფილაქტიკურ ჰიდრატაციას გავლენა კონტრასტით ინდუცირებული ნეფროპათიის ინციდენტობაზე

დიზაინი

  • პროსპექტული
  • კომპიუტერით გენერირებული რანდომიზაცია 1:1
  • მინიმიზაციით სტრატიფიკაცია, ჯგუფებში გადანაწილებისას ფარულობის და ბალანსის დასაცავად
  • ლაბორატორიაში მომუშავე პერსონალი ბრმა იყო ინტერვენციის მიმართ სისხლში კრეატინინის დონის განსაზღვრისას (მაგრამ არა მკურნალი ექიმი და პაციენტი)
  • მონაწილეობაზე წერილობითი დასტური პაციენტებისგან
  • ღირებულების-ეფექტის შესწავლა
  • მოხდა წინასწარ განსაზღვრული ქვე-ჯგუფების ანალიზი: დიაბეტი, eGFR <45 vs eGFR>45, შეყვანის გზა (IV vs IA), პროცედურის ტიპი (ინტერვენციული vs დიაგნოსტიკური)

კვლევის ადგილი

მაასტრიხტის უნივერსიტეტის სამედიცინო ცენტრი (ნიდერლანდების სამეფო)

ივნისი 2014 – ივლისი 2016

პოპულაცია

  • ჩართვის კრიტერიუმები:
    • ყველა პაციენტი 18 წელს ზემოთ რომელთაც ესაჭიროებოდათ გეგმიურად პროცედურა ან კვლევა ი.ვ კონტრასტის გამოყენებით და:
      • eGFR 45-60 მლ/წთ/მ2 + დიაბეტი ან 2 შემდეგიდან – >75 წლის; ანემია (ჰემატოკრიტი 39% მამაკაცებისთვის 36% ქალებისთვის); კარდიოვასკულური დაავადებები; NSAIDs; დიურეზული საშუალებები ან
      • eGFR 30-45 მლ/წთ/მ2 ან მრავლობითი მიელომა ან ვალდენსტრომის მაკროგლობულინემია პროტეინურიით
  • გამორიცხვის კრიტერიუმები:
    • ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მყოფი პაციენტი
    • პაციენტები რომლებიც საჭიროებენ გადაუდებელ კვლევას
    • eGFR < 30
    • თირკმლის ჩანაცვლებით თერაპიაზე მყოფი პაციენტები
  • 328 პაციენტი ჩაერთო ჰიდრატაციის გჯუფში (32 მოგვიანებთ გამოეთიშა კვლევას 2-6 დღეებში სისხლში კრეატინინის არ განსაზღვრის გამო), 332  პაციენტი კონტროლის ჯგუფში.
  • საბაზისო მონაცემები ჯგუფებს შორის თანაბრად გადანაწილდა

ინტერვენცია

  • ჰიდრატაციის ჯგუფი:
    • 3-4 მლ/კგ/სთ ფიზიოლოგიური ხსნარი კონტრასტის გამოყენებამდე 4 საათით ადრე და შემდგომ ან
    • 1 მლ/კგ/სთ ფიზიოლოგიური ხსნარი კონტრასტით გამოყენებამდე 12 საათით ადრე და შემდგომ

საკონტროლო ჯგუფი

  • ჰიდრატაციის არ გამოყენება

გამოსავალი

  • პირველადი გამოსავალი:
    • კონტრასტით ინდუცირებული ნეფროპათია (განსაზღვრული როგოც პროპორცია პაციენტების ვისთანც გაიზარდა პლაზმაში კრეატინინის დონე 25%-ით ან 44 µმოლ/ლ 2-6 დღის მანძილზე)
      • 2.7% (8/296 ჰიდრატაციის ჯგუფში); 2.6% (8/307 საკონტროლო ჯგუფში)
      • განსხვავება -0.1% (95% CI -2.25% to 2.06%; p=0.47) – სტატისტიკურად უმნიშვნელო განსხვავება

  • ჰიდრატაციის ღირებულება და ეფექტი კონტროლის საპირწონედ
    • საშუალო საერთო ღირებულება €1455 vs 792
    • განსხვავება €-663 (95% CI -€1234 to -€191)
  • მეორეული გამოსავალი:
    • საშუალო განსხვავება საწყის, 2-6 და 26-35 დღეზე განსაზღვრულ კრეატინინინის მაჩვენებლებს შორის
      • ჰიდრტატაციიის და საკონტროლო ჯგუფს შორის, საშუალო განსხვავება 2-6 დღეზე განსაზღვრულ კრეატინინის მაჩვენებელში სტატისტიკურად უმნიშვნელოა (p=0.40)
      • ჰიდრტატაციიის და საკონტროლო ჯგუფს შორის, საშუალო განსხვავება 26-35 დღეზე განსაზღვრულ კრეატინინის მაჩვენებელში 0.05 µmol/L (1.44 µmol/L და 1.39µmol/L)
      • მნიშვნელოვანი გართულებები: სიკვდილიანობა, თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია, ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოთავსება, სითხეების ადმინისტრირება ყველა ჩამოთვლილში სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება ჯგუფებს შორის არ დაფიქსირებულა გარდა 4% ჰიდრატაციის ჯგუფში განუვითარდა გულის უკმარისობა. vs 0% საკონტროლო ჯგუფში P=000.1
      • ქვეჯგუფები: კონტრასტით ინდუცირებული ნეფროპათიის განვითარებას შორის წინსაწარ განსაზღვრულ ქვეჯგუფებს შორის განსხვავება არ დაფიქსირებულა

ავტორების დასკვნა

  • კვლევის ავტორები ასკვნიან, რომ ჰიდრატაციის გამოყენება არ არის უპირატესი მიდგომა კონტრასტით ინდუცირებული ნეფროპათიის თავიდან აცილების თვალსაზრისით ჰიდრატაციის არ გამოყენებასთან შედარებით. გარდა ამისა ჰიდრატაცია ასოცირდება მოვლის გაზრდილ ხარჯებთან .

ინტერპრეტაცია

კვლევის შედეგებიდან გამომდინარე, კონტრასტის ადმინისტრირებისას, შესაძლოა ყველა პაცინეტის ჰიდრატაცია საჭირო არ იყოს. მიუხედავად ამისა, აღსანიშნავია, რომ კვლევა არ მოიცავდა პაციენტებს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში და პაციენტებს რომლებიც საჭიროებდნენ გადაუდებელ კვლევას. შესაბამისად ძნელია კვლევის შედეგების ამ კოჰორტაზე გენერალიზება, განსაკუთრებით ჰემოდინამიური არასტაბილურობის, ნეფროტოქსიური პრეპარატების და კონტრასტის მაღალი დოზების გამოყენებისას. AMACING კვლევაში გამოყენებული იყო დაბალი ოსმოლარობის, წინასწარ შემთბარი, მონომერული, არაიონური საკონტრასტო ნივთიერება მინიმალური დოზით, რაც შესაძლოა ამ კვლევაში კონტრასტით ინდუცირებული ნეფროპათიის დაბალ საშუალო ინციდენტობას ხსნიდეს. პროფილაქტიკური ჰიდრატაცია უნდა გაგრძელდეს პაციენტებთან eGFR < 30. ასევე მნიშვნელოვანია რომ პაციენტებში, რომელთაც გულის უკმარისობის განვითარების მაღალი რისკი აქვთ პროფილაქტიკური ჰიდრატაცია მეტი ყურადღებით იყოს გამოყენებული.

ბიბლიოგრაფია:

  1. European Society of Urogenital Radiology. ESUR guidelines on contrast media, version 9.0. September 2014. http://www.esur.org/ esur-guidelines/ (accessed Aug 22, 2016).
  2. Veligheids Management Systeem. VMS veiligheidsprogramma: voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen. September, 2009. http://www.vmszorg.nl/themas/nierinsufficientie (accessed Aug 22, 2016).
  3. Committee on Drugs and Contrast Media, American College of Radiology (ACR). Manual on contrast media, version 10.2. http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual (accessed Aug 22, 2016).
  4. NICE Guidelines: 2. Acute kidney injury: prevention, detection and management of acute kidney injury up to the point of renal replacement therapy. August, 2013. https://www.nice.org.uk/ guidance/published?type=csg,cg,mpg,ph,sg,sc (accessed Aug 22, 2016).

Lasha-Giorgi Esebua

ლაშა-გიორგი ესებუა დამთავრებული აქვს გადაუდებელი მედიცინის სარეზიდენტო პროგრამა, თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში, ჩააბარა ა.შ.შ-ს სამედიცინო სალიცენზიო გამოცდის (USMLE) სამივე საფეხური და კლნიკური გამოცდილება მიიღო აკად. ნ ყიფშიძის სახელობის საუნივერსიტეტო კლინიკაში, სტენფორდის საუნივერსიტეტო კლინიკაში და CovenantHealthcare მიჩიგანი, ა.შ.შ-ში. 2017 წლიდან თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის ამერიკული დიპლომირებული მედიკოსის პროგრამაში ხელმძღვანელობდა სტუდენთთა მცირე ჯგუფს. ინტერესის სფერო: ტკივილის მართვა

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *