ყელის მწვავე ინფექცია

სტატიის ავტორი Jane Griffin | http://www.heftemcast.co.uk/acute-throat-infections/
თარგმნა ნანო შვანგირაძე, MD

14 წლის გოგონა შემოვიდა გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში, ცხელების (38,7 OC), ყელის ტკივილის და ყლაპვის გაძნელების 4 დღიანი ანამნეზით.

გასინჯვისას პაციენტი თავს კომფორტულად გრძნობს თუმცა ფერმკრთალია, კისრის წინა ლიმფური ჯირკვლები გადიდებულია, სხეულის ტემპერატურა 38.7oC. არ აღენიშნება ნერწყვდენა. პაციენტი ვერ იღებს სითხეს და მედიკამენტებს, ყლაპვის დროს ტკივილის გამო. ყელის დათვალიერების პირველი მცდელობა წარუმატებლად დასრულდა, რადგან პაციენტმა ტკივილის გამო ვერ შეძლო პირის სრულად გაღება. სხვა მონაცემები ნორმის ფარგლებშია.

თავდაპირველად ბავშვს მიეცა შუშხუნა პარაცეტამოლი, დიფლამი (ბენზიდამინის ჰიდროქლორიდი) და გადესხა ინტრავენური სითხის პირველი ბოლუსი. მკურნალობის შედეგად პაციენტის მდგომარეობა გაუჯობესდა. მან ამჯერად უკვე შეძლო პირის სრულად გაღება. ვლინდება: ნადები ენაზე, ნაქის ცენტრალური პოზიცია, რბილი სასის ბილატერალური და ნაქის შეშუპების გამო ვერ მოხერხდა ნუშურა ჯირკვლების სრულყოფილი დათვალიერება.

ანამნეზურ-ობიექტურ მონაცემებზე დაყრდნობით დიფერენციალური დიაგნოზი უნდა გატარდეს მწვავე ტონზილიტსა და ბილატერალურ პერიტონზილურ აბსცესს შორის.

ანუ რასთან გვაქვს საქმე?

ყელის მწვავე ინფექცის ქვეშ მოიაზრება მწვავე ფარინგიტი და მწვავე ტონზილიტი. მათ შორის დიფერენციალური დიაგნოზის გატარება საკმაოდ რთულია და მძიმე მიმდინარეობისას, შესაძლებელია საჭირო გახდეს ჰოსპიტალიზაცია. დაავადების იშვიათ გართულებას პერიტონზილარული აბსცესი წარმოადგენს, რომლის სიხშირეც, ინგლისში (koshy et al 2012) ყოველი 100 000 ჰოსპიტალიზირებლურ პაციენტიდან 3-5 შემთხვევას შეადგენდა. პედიატრიულ პაციენტებში , პერიტონზილური აბსცესი იშვიათად საჭიროებს ქირურგიულ ჩარევას: გაკვეთას და დრენირებას. (koshy et l 2012)

Choby-ს (2009წ) კვლევის მიზანი ბაქტერიული და ვირუსული ტონზილიტის დიფერენცირება იყო. ავტორების მიხედვით, სტრეპტოკოკური ფარინგიტის დამახასიათებელი კლასიკური სიმპტომები ყელის ტკივილი, სხეილის ტემპერატურა 38 0C ან მეტი, ნადები ნუშურა ჯირკვლებზე, და კისრის წინა ლიმფური ჯირკვლების გადიდებაა. ხოლო ვირუსული ფარინგიტისათვის უფრო მეტად, ხველა, კატარალური მოვლენები და დიარეაა დამახასიათებელი. მიუხედავად იმისა რომ კვლევა მხარს უჭერს ისეთ ლაბორატორიულ კვლევების გამოყენებას, როგორიცაა ხახის ნაცხის ბაქტერიოლოგიური ანალიზი, ანტიგენის დეტექციის სწრაფი ტესტთან ერთად, ამგვარი კვლევები მრავალ გადაუდებელი მედიცნის დეპარტამენტში ხელმისაწვდომი არ არის. Windfur-ის მონაცემებით (2006) არ არსებობს ისეთი პარამეტრი რომელიც შეძლებდა ბაქტერიული და ვირუსული ტონზილიტის ერთმანეთისგან დიფერენცირებას, ან ცალსახად მიუთითებდა A ჯგუფის ბეტა ჰემოლიზური სტრეპტოკოკით გამოწვეულ ინფექციაზე.

საბედნიეროდ, არსებობს რამოდენიმე გაიდლაინი, რომლებიც ეხმარება გადაუდებელი მედიცნის ექიმს გადაწყვეტილების მიღებაში მკურნალობის შესახე, რათა თავიდან აიცილოს გაუმართლებელი ანტიბიოტიკოთერაპია. ცენტორის (Centor) ქულა, ალბათ, პირველადი და მეორეული ჯანდაცვის რგოლებში გამოყენებული ყველაზე უფრო ნაცნობი რისკ-სტრატიფიკაციის მეთოდია და გვეხმარება ანტიბიოტიკოთერაპიის საჭიროების შეფასებაში. ცენტორის ქულა, მწვავე ტონზილიტის სკრინინგის ძალიან ეფექტური მეთოდია, მაგრამ მხოლოდ 15 წლამდე ასაკის ბავშვებით შემოიფარგლება. ამის საპირწონედ, ცენტორის მოდიფიცირებული ქულა Mclsaac და კოლეგების-ის მიერ, (1998) მხედველობაში იღებს ასაკით შესწორებას და შესაძლებელს ხდის მის მოზრდილ პაციენტებში გამოყენებასაც. პაციენტებს, რომელთაც 3 ან მეტი ქულა აქვთ (Mclsaac-ის ან ცენტორის ქულის მიხედვით) საჭიროებენ ანტიგენის დეტექციის სწრაფი ტესტს ან ხახის ნაცხის ბაქტერიოლოგიურ კვლევას. 2 ან ნაკლები ქულა დაფიქსირების შემთხვევაში კი, აღნიშნული კვლევები აღარ არის რეკომენდებული (იმ პაციენტების გამოკვლებით, რომელთაც აქვთ პერსისტენტული ან უნილატერალური (მხარეობითი) გამოვლინება).

მოდიფიცირებული ცენტორის კრიტერიუმები:

კრიტერიუმი          ქულა
ცხელების ისტორია                                              

 

                     +1
ნადები ნუშურა ჯირკვლებზე                                                          +1
კისრის წინა ლიმფური ჯირკვლების გადიდება                          +1
ხველის არარსებობა                        +1
ასაკი < 15 წელზე დაამატე 1 ქულა                                                            +1
ასაკი > 44 გამოაკელი 1 ქულა                                                              -1
 

 

The national Institute of Clinical Excellence (NICE) 2008 ასევე მხარს უჭერს ცენტორის ქულის გამოყენებას და გვირჩევს ანტიბიოტიკოთერაპიას, თუ ქულა 3 ან 3-ზე მეტია. საინტერესოა, რომ ბრიტანული სამედიცინო ჟურნალის ( BMJ 2016) მიერ შემოთავაზებული გაიდლაინი, ანტიბიოტიკოთერაპიის ჩართვის საკითხის ცენტორის ქულაზე დაყრდნობით გადაწყვეტას ემხრობა. გაიდლაინის მიხედვით, თუ სახეზეა 3 ან 4 კრიტერიუმი , დიაგნოზის დადებითი პროგნოზული ღირებულება 40-60% -ია. ხოლო 3 ან 4 კრიტერიუმი არარსებობა, უარყოფით პროგნოზულ ღირებულებას 80%-მდე ზრდის. Windfuhr-ისგან გასხვავებით (2006), BMJ-მ შეიმუშავა კრიტერიუმების ნუსხა, რომლიც ყელის ტკივილის A ჯგუფის ბეტა ჰემოლიზურ სტრეპტოკოკთან ასოცირებაზე მიუთითებს. ეს კრიტერიუმებია:

  1. ასაკი 5 და 15 წლამდე
  2. სეზონი ( გვიანი შემოდგომა, ზამთარი, ადრეული გაზაფხული)
  3. ცხელება (≥3 0C [≥101 0F])
  4. კისრის ლიმფური ჯირკვლების გადიდება
  5. ხახის სიწითლე, შეშუპება ან ნადები.
  6. ზედა სასუნთქი გზების ვირუსული ინფექციისთვის დამახასიათებელი სიმპტომების არარსებობა (კონიუქტივიტი, რინორეა ან ხველა)

პედიატრიულ პაციენტებში, 5 კრიტერიუმის არსებობის შემთხვევაში A ჯგუფის ბეტა ჰემოლიზური სტრეპტოკოკის დადებითი კულტურა მოსალოდნელია შემთხვევათა 59%-ში, ხოლო 6 კრიტერიუმის არსებობა შემთხვევათა 75% -ში ბაქტერიოლოგიური ანალიზით პოზიტიური A ჯგუფის ბეტა ჰემოლიზური სტრეპტოკოკის არსებობას აღნიშნავს.

როგორ იცვლება მკურნალობის ტაქტიკა როდესაც მოიაზრება არა მხოლოდ ნუშურა ჯირკვლების ანთება, არამედ პერიტონზილარული მიდამოც?

პერიტონზილარული მიდამოს ინფექციაზე საუბრისას, იგულისხმება 2 ნოზოლოგია, პერიტონზილარული ცელულიტი და პერიტონზილარულ აბსცესი. პერიტონზილური ცელულიტი გულისხმობს ნუშურა ჯირკვლებს და ფარინგეალურ კუნთებს შორის ქსოვილის ანთებით რეაქციას, რომელსაც არ ახასიათებს ჩირქის დაგროვება. (Roberts 2001). პერიტონზილური აბსცესი კი ფარინგეალურ კუნთებსა და ნუშურა ჯირკველბს შორის სივრცეში ჩირქის დაგროვებაა. არასათანადო მკურნალობის შემთხვევაში, ობსტრუქციის განვითარების ან ინფექციის გავრცელების გამო გამოსავალი შესაძლოა ფატალური იყოს. (Chowdry and Bricknell 1992).

Roberts-ის (2001) კვლევის მიხედვით, რომელიც ბავშვებში პერიტონზილური ცელულიტის და პერიტონზილური აბსცესის დიფერენციაციის სირთულეებს ეხებოდა, აღმოჩნდა რომ მცირე ასაკის ბავშვებს (იგულისხმება 10 წელზე უმცროსი ასაკის პაციენტები) მოზრდილებთან შედარებით, პერიტონზილური ცელულიტის განვითარების უფრო მაღალი რისკით აქვთ, ხოლო მოზარდებს (რომელიც მოიცავს 15 წელზე უფროს პაციენტებს) უფრო მაღალი, პერიტონზილური აბსცესის განვითარების რისკი აღმოაჩნდათ. მიუხედავად იმისა, რომ დისფაგია და ნერწყვდენა უფრო მეტად პერიტონზლურ აბსცესზე მიუთითებდა, ხოლო ტრიზმი მეტად პერიტონზილური ცელულიტისთვის იყო დამახასიათებელი, ამ ორ პათოლოგიას საკმაოდ მსგავსი კლინიკური მიმდინარეობა ახასიათებთ. და ბოლოს, აუცილებელია პაციენტის მდგომარეობა განმეორებით შეფასდეს მკურნალობის დაწყებიდან 24 საათის შემდეგ.

რეტროსპექტრულმა კვლევამ (Quershi და კოლეგები 2015) აჩვენა რომ 2000-2009 წლებში, რა პერიოდშიც შემცირდა ტონზილექტომიების სიხშირე , მოიმატა ქირურგიული ჩარევის საჭიროების მქონე პერიტონზილური აბსცესის შემთხვევათა სიხშირემ პედიატრიულ პაციენტებში. ამავე კვლევაში, ასევე განხილული იყო გაერთიანებულ სამეფოში ყელის მწვავე ინფექციების გამო ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის 33 %-ით და ტონზილექტომიების სიხშირის შემცირება. აქვე აღსანიშნავია, რომ ამ კვლევაში არ იყო გათვალისწინებული საკვლევი ჯგუფის ასაკობრივი კუთვნილება და ყელის მწვავე ინფექციების მკურნალობის ტაქტიკა.

როგორაი ახლანდელი ვითარება?

ჯერ კიდევ სადაოა ანტიბიოტიკების დანიშვნის თანმიმდევრულობა და სიხშირე ყელის მწვავე ინფექციის დროს. ჯერ კიდევ გამოწვევად რჩება გადაუდებელი მედიცინის დეპარტამენტში მწვავე ან მძიმე შემთხვევებში მწვავე ტონზილიტის და პერიტონზილარული ცელულიტის დიფერენცირება.

კრიტიკულ სიტუაციებში გადაწყვეტილების მიღების უნარმა, ქულათა სისტემის გამოყენების, სეფსისის გამომწვევი მიზეზების და მისი მართვის ცოდნით კლინიცისტმა უნდა გადაწყვიტოს ბავშვის დისპოზიცია. ასევე სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია კლინიცისტის უნარი, გამოირიცხოს სიცოცხლისათვის სახიფათო ანგინა და იმოქმედოს ვითარების შესაბამისად.

ბიბლიოგრაფია

British Medical Journal. 2016 BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (accessed 17.02.2017)

Choby, B, A,. 2009. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. American Family Physician. 79, 5, 383-390.

Chowdhury, C,R,. Bricknell, B,M,. 1992. The management of quinsy—a prospective study.The Journal of Laryngology and Otology. 106, pp. 986-988

Koshy, E,. Murray, J,. Bottle, A,. Aylin,P,. Sharland, M,. Majeed, A,. Saxena, S,. 2012. Significantly increasing hospital admissions for acute throat infections among children in England: is this related to tonsillectomy rates? Arch Dis Child. 97:1064–1068.

McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE (1998) A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 158: 75–83.

National Institiute for Health and Clinical Excellence. 2008. Respiratory Tract Infections – antibiotic prescribing. Clinical Guideline 69. https://www.nice.org.uk/guideline/cg69 (accessed 09.03.2017)

Quereshi, H,. Ference, E,. Novis, S,. Pritchett, C,. Shinatani Smith, S,. Schroeder, J,.2015 Trends in the management of pediatric peritonsillar abscess in the U.S. 2000-2009. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 79. 527-531.

Roberts, J,R,. 2001 Emergency Department Approach to Peritonsillar Cellulitis . Emergency Medicine News. 23, 2, 16-20.

Windfuhr, J,. Toepfner, N,. Steffen, G,. Waldfahrer, F,. Berner, R,. 2016. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. European Archive Otorhinolaryngol 273:973–987.

ნანო შვანგირაძე

ნანო შვანგირაძეს გავლილი აქვს სარეზიდენტო მზადება პედიატრიის მიმართულებით თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში. კლინიკური გამოცდილება მიღებული მაქვს ბულგარეთში, პლევენის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში და საქართველოში.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *